大便失禁的非手术治疗研究进展*

姚一博，肖长芳，王琛

上海中医药大学附属龙华医院肛肠科 上海 200032

大便失禁（fecal incontinence，FI）是肛肠科的常见病和难治病，通常指患者不能自主地控制固体或液体粪便[1-2]。根据文献报道，FI在全球的患病率为4.4%～50%，男性患病率是女性的1.3倍[3-5]。FI的患病率随着年龄的增长逐渐增加，但仅有20%的患者在就诊时报告了FI的情况，因此FI的患病率可能存在被低估的情况[6]。FI往往会对患者的心理产生重大的影响，导致抑郁、人际交往障碍，甚至需要住院治疗[7-8]。同时，FI亦给患者及社会带来了巨大的经济负担，随着对FI的检测方法及治疗手段的完善，如何减少FI的发生频率、降低严重程度以及提高患者生活质量是亟待解决的重要问题[9]。目前对FI的治疗手段主要分为非手术治疗及手术治疗。对于FI患者的管理均应该从非手术治疗开始，本文就FI的发病机制和非手术治疗研究进展做一述评，以期对临床医师治疗FI有所助益。

1 发病机制

根据患者有无自主控便意识，通常将FI分为以下几种类型：（1）被动性失禁（无意识排出）；（2）急迫性失禁（尽管积极尝试保留直肠内容物，但仍排出）；（3）充溢性大便渗漏（大便渗漏，但排出及控便功能正常）[10]。机体控便功能是一个复杂的神经—肌肉调节过程，功能良好的肛门括约肌复合体、完好的肛管直肠感觉、良好的直肠顺应性以及正常的神经系统都是先决条件[11-12]，其中任一环节出现问题都可能导致FI。

1.1 肛门括约肌复合体受损

肛门括约肌复合体包括内括约肌（IAS）、外括约肌（EAS）、耻骨直肠肌等，耻骨直肠肌主要负责控制固体粪便，EAS和IAS在控制液体粪便和排气中发挥重要作用[13]。

肛门括约肌损伤是导致FI的常见病因，损伤的常见原因包括产伤[14]、肛肠外科手术等[15]。产后大便失禁通常归因于产时会阴肛门撕裂伤、医源性会阴

切开术或器械辅助分娩导致的肛门括约肌和阴部神经的损伤。分娩后，对于急性肛门括约肌损伤导致的FI，需要进行手术干预。然而，大部分有孕产史的妇女在晚年才出现FI。肛肠外科手术比如痔切除术、肛瘘切开术等均有术后FI的报道[16]。Mirzaei等[17]对128例接受Milligan-Morgan痔手术患者的病理标本进行组织病理学检查，发现15.8%的标本中可见平滑肌纤维。此外，痔手术对于肛垫的损伤亦可能导致术后发生FI。对于肛瘘手术患者，如何在提高治愈率的同时，降低术后大便失禁风险是肛肠外科医师面临的重要临床问题。随着各种肛瘘保留括约肌术式的开展，手术对肛门括约肌的损伤逐步减少[18-20]。此外，约有2/3的直肠脱垂患者报告有FI，可能是由于直肠脱垂导致肛门括约肌反复的机械性扩张，内括约肌肥厚、扭曲甚至断裂而导致[21]。

1.2 非肛门括约肌复合体受损

1.2.1 粪便性状改变 机体感觉功能或肛门括约肌受损的情况下，液态粪便快速传输至直肠，出现排粪急迫甚至FI[22]，多见于肠易激综合征（IBS）、腹泻以及滥用泻药的患者，此时需要积极治疗原发病（IBS、腹泻、便秘等）[23]。因粪便嵌塞出现粪便渗漏症状，多见于老年人[24]，继发于严重便秘、肛门直肠解剖异常（直肠前突、巨结肠）以及神经源性肠道疾病，治疗方法主要包括手法助便、灌肠和结肠清洁，若存在肠穿孔的情况，则需手术切除受累的结肠或直肠[25]。

1.2.2 直肠感觉功能受损 直肠的功能包括储存或排出肠腔内容物，还包括感觉和精细运动的控制。肛管直肠黏膜对各种感觉非常敏感，直肠黏膜富含神经末梢，如Meissner’s触觉小体（轻触觉），Krause小体（温度觉），Golgi-Mazzoni小体（压力和张力）[22]。这些神经末梢可以区分直肠内容物（固体、液体或气体），从而实现精细控便功能。当直肠感觉功能受损时，直肠抑制反射可能不会发生，直肠内容物可能在EAS收缩前流入肛管，导致粪便溢出[11]。

1.2.3 直肠顺应性降低 正常的直肠能够适应直肠内容物体积的增加，而直肠内压力只有轻微的变化。在直肠调节功能受损的情况下，少量的粪便就会产生较高的直肠内压力，破坏直肠和肛管之间的压力梯度，导致FI[25]。直肠顺应性的降低可能与直肠炎症（放射性直肠炎、炎性肠病等）以及直肠肿瘤相关[22,25]。

1.2.4 神经传导通路受损 神经传导异常也会导致FI的发生。脑和脊髓协调来自肛门的传入信号，控制肛门的启闭[8]。在对接受直肠扩张刺激的健康人进行的颅脑MRI研究中，发现大脑与直肠充盈感和排粪冲动相关的区域包括前扣带回、岛叶、丘脑和次级躯体感觉皮层[26]。如果神经传导通路发生异常，例如脊髓或与直肠充盈感、排粪冲动相关区域损伤，则可能失去排粪自主控制[11]。

引起FI的相关中枢神经系统疾病包括脑卒中、肿瘤、创伤或其他脑组织病变（痴呆、多发性硬化和感染等）[8]。周围神经病变可能是局部损伤（手术、阴部神经病变和盆腔放疗等），也可能是由糖尿病或神经毒性药物（如奥沙利铂）引起的病变[8]。

2 FI的非手术治疗

在制定FI患者治疗方案时，一定要对患者进行基础症状的全面评估，以判断病情的严重程度及对患者生活质量的影响。目前FI的治疗手段主要分为非手术治疗及手术治疗。手术治疗的病例选择标准为难治的、严重的FI以及存在括约肌严重损伤、阴部神经病变的患者[24]。但是，对FI的全面评估通常是漫长且复杂的，对于高龄、存在精神行为异常、认知障碍的患者，手术治疗存在较高的风险。美国结直肠外科医师协会（ASCRS）临床实践指南建议对于FI患者的管理应该从非手术治疗开始[2]。

2.1 一般治疗

针对大部分FI患者，尤其是与粪便性状相关的FI，可以从调整饮食习惯、液体摄入量、排粪习惯等来改善症状。排粪习惯和行为训练对养成规律排粪很重要，改变饮食习惯是为了识别和避免导致腹泻或胃肠道急症的食物。一项针对188名成年FI患者的调查研究结果显示，1/3的FI患者可通过调整饮食以减轻或预防FI发生[27]，常见的导致FI加重的食物依次是蔬菜（13.3%）、辛辣食物（11.2%）、水果（11.2%）、脂肪或油腻食物（11.2%）、含咖啡因的食物（10.6%）和乳制品（5.3%）等[28]。

2.2 药物治疗

药物疗法可作为轻、中度FI患者的初期治疗。然而，在2013年的一项Cochrane系统评价中指出，目前仍缺少充分的证据指导临床医师选择恰当的药物治疗FI[29]。药物治疗的主要目的是改善粪便性状，减慢肠道蠕动速度，但要注意过量使用药物可能会导致便秘、肠梗阻及缺血性结肠炎等并发症。

在治疗中要注意根据FI的病因来选择治疗药物。对于大部分患者可以通过减少膳食纤维摄入和服用抗腹泻药物以减缓结肠运输，减少粪便量[30]。在抗腹泻药物中，首选洛哌丁胺，该药物不作用于中枢神经系统，但可以增加肛门内括约肌收缩力。对于粪便嵌塞引起的“漏便”患者，需要立即徒手协助排粪或用灌肠解除嵌塞状态。由于这类患者可能存在长期的排粪障碍情况，可以使用通便药物如聚乙二醇、利那洛肽、比沙可啶等来进行长期的干预[30]；对于IBS患者可以采用5-HT3受体拮抗剂如阿洛司琼、西兰司琼等，以改善粪便粘稠度、减少稀便次数以及腹胀等症状[31]。对于胆汁酸性腹泻，则需服用胆汁酸螯合剂，例如消胆胺、考来维仑等对症治疗[32]。关于中草药治疗FI的研究，我们通过梳理文献发现主要有两种给药途径：口服及中药贴敷外治。对于口服中药，临床常用补益法，例如健脾益气、补肾化浊[33-34]。对于外用药物，常用补骨脂、吴茱萸等补益类药物联合五倍子、肉豆蔻、五味子等具有固涩作用的药物[35-37]。但是目前研究数据较少，无相关聚类分析研究用药规律。

2.3 粪便收集

2005年，Palmieri等[38]首次报道将造口袋作为粪便收集袋用于FI患者的临床护理。在该报道中76%的患者（91/120）对造口袋的耐受性良好，85%的患者（102/120）在取下袋子时无明显疼痛[38]。在粪便收集袋的基础上，为了提高粪便收集效果并减少对皮肤的损伤，大便失禁管理套件（fecal management systems，FMS）已逐步应用于临床。FMS由球囊、软硅胶导管和引流袋3部分组成，其结构设计、作用原理及操作方法与留置导尿管相似，将球囊固定在直肠，粪便通过硅胶管流入体外引流袋，此装置更适用于水样便或稀糊便的患者，FMS也可通过导管进行肠道灌洗，以达到粪便的充分引流[39]，见图1[40]。FMS适用于长期卧床、制动或者行动不便的患者。

图1 大便失禁管理套件（ConvaTec FlexiSeal® FMS）

2.4 生物反馈

当FI经调整饮食、护理干预以及药物治疗无效，可以采用生物反馈治疗[2]。生物反馈治疗是一种无痛、无创的盆底肌认知性训练，尤其对肛门括约肌完整、直肠感觉功能下降的患者效果更好[41]。生物反馈治疗FI可能通过以下3种潜在机制发挥作用：（1）力量训练——改善盆底横纹肌的收缩；（2）感觉训练——增强对直肠扩张的感知和反应能力；（3）协调训练——结合感觉和力量的训练并进行功能协调[42]。英国圣马克医院的一项研究指出，生物反馈对FI的治疗有效率为70%，其中对于急迫性FI患者的症状治愈率为55%（33/60），对于被动性FI患者的症状治愈率为22.7%（5/22）[43]。当生物反馈治疗效果不理想时，可以尝试运用骶神经刺激（SNS）、胫神经刺激（TNS）以及阴部神经刺激（PNS）等侵入性治疗[30]。植入型骶神经刺激在1995年由Matzel等[44]首次用于治疗FI，对于同时患有尿失禁和FI的患者更有优势。SNS治疗FI的确切机制尚不清楚，可能与其诱导结肠逆行蠕动相关[45]。胫神经起源于L4、L5及S1～S3的感觉、运动和自主神经纤维，通过踝部刺激该神经，可间接调节骶神经，TNS可以分为经皮胫神经刺激（PTNS）和经表面电极胫神经刺激（TT-NS），虽然其侵袭性及价格低于SNS，但是其治疗有效率明显低于SNS[46]。阴部神经是支配盆底的主要神经之一，它的纤维来自S2～S4。对于SNS治疗失败的FI患者，有研究采用PNS治疗，结果仅有1/3的患者症状得到改善，PNS对大部分经SNS治疗症状未改善的FI患者无效[46]。

2.5 中医电针

由于SNS、TNS、PNS具有侵入性，且价格昂贵、远期临床疗效不理想等问题，中医电针疗法在FI治疗领域日益受到重视。目前文献报道，其有效率为70%～96%[47]。电针治疗FI的刺激途径有3类：（1）直接刺激肛门括约肌；（2）刺激盆腔及会阴部神经走行区穴位；（3）其他部位（如头针）[47]。通过电针足三里穴和长强穴治疗神经源性FI大鼠的研究发现，电针可以有效改善神经源性FI大鼠大便失禁的严重程度，机制可能与增强大鼠肛门直肠压力及增强肛门外括约肌电活动有关[48]。另有采用电针八髎穴治疗脊髓损伤所致的FI患者的报道，发现电针治疗较盆底肌电刺激可以更有效地提升患者直肠控制、肛门控制以及括约肌控制功能[49]。

2.6 体外磁刺激（extracorporeal magnetic stimula⁃tion，EMS）

体外磁刺激治疗是一种无特殊着装要求、无需置入肛门电极、无痛的FI治疗技术，见图2。通过磁刺激线圈的瞬时高压产生磁场，磁场内的电子流将被不断变化的磁场感应，磁场脉冲精确地诱导电流在组织中流动，该电流具有诱导神经轴突去极化的作用，进而触发神经冲动传播，随后导致相应的肌纤维收缩；治疗时仅需让患者坐于座椅的中心，没有电流通过身体，只有磁通量[50]。

图2 体外磁刺激治疗仪

2.7 插入式控便设备

对于中、重度FI的患者，在以上治疗基础上，可经肛、经阴道插入特制控制设备，以阻止粪便溢出及提升患者控便的功能，提高患者生活质量，帮助其恢复正常工作。

2.7.1 经肛门设备 肛门塞（anal plug）是一种软硅胶制品，形状类似于哑铃，由一条硅胶管和两个圆盘组成，适用于中、重度FI患者（图3）。顶部圆盘封闭肛管内口，有助于防止粪便的泄漏，底部圆盘位于肛门外，可防止装置上移进入肛管或直肠，目的是为了阻止粪便从肛门排出。该装置由患者自行插入，可手动移除或通过排粪排出。但2015年一项Cochrane系统评价只找到4项符合纳入标准的研究，并指出肛门塞可能使患者难以忍受[9]。

图3 肛门塞

2.7.2 经阴道设备 经阴道控便系统（vaginal bowel control system，VBS）是一种低风险、有效的FI治疗方法，由一个阴道插入物和一个压力调节泵组成[9,51]。患者可以通过调节阴道插入物内压力来控制排粪，排粪时无需取下，只需放气即可，而不是像肛门塞那样完全取出该装置（图4）。使用VBS装置治疗FI，3个月的有效率为72.6%，与SNS相似[51]。VBS的不良反应包括尿频、尿急、盆底疼痛以及阴道损伤[52-53]。

图4 VBBSS工作示意图

2.8 其他治疗

2.8.1 粪菌移植（fecal microbiota transplantation,FMT）FMT在FI治疗中的作用亦正在研究中。FMT将肠道微生物群从健康个体转移到肠道菌群失调的个体，目前已在抗生素相关腹泻、艰难梭菌感染等疾病的治疗中取得良好的临床疗效[54]。

2.8.2 心理支持FI患者往往在精神心理上承受着巨大的痛苦，存在自卑、尊严受损、抑郁等情况[55]。有研究报告通过主动服务、音乐疗法以及疾病知识宣教对FI患者进行心理支持有一定的治疗效果[56-57]。

3 FI非手术治疗的展望

FI是一种“难以启齿”的疾病，患病率有逐步增高的趋势。对于FI的临床治疗，非手术疗法作为基础治疗安全有效，但仍存在以下问题：（1）药物治疗缺乏应用指南及规范；（2）缺乏生物反馈治疗的大样本研究结果以及具体治疗参数的规范；（3）尚无中草药治疗FI的作用机制研究，例如固涩类中草药有效成分的研究；（4）缺少FI患者心理支持治疗的规范化方案。FI的诊疗难点在于病因及发病机制的多样性、复杂性，因此，FI的规范化、个体化的治疗方案应由结直肠外科、妇科、泌尿科、儿科以及老年学科等多学科医师共同探讨制定。