肝/脾CT值、肝实质灌注参数预测抗纤维化效果的价值

张 迪， 李春霞

内蒙自治区人民医院， 内蒙古 呼和浩特 010017

肝纤维化的诱发因素多样，主要是由多种致病因子导致肝脏结缔组织异常增生诱发，目前，临床肝纤维化的发生率较高且较为常见，可表现为肝脏内细胞外基质的过度沉积，若无法得到有效的针对性治疗极有可能进一步发展为肝硬化、甚至肝癌[1]。临床为明确疾病类型和严重程度制定治疗方案，常通过穿刺活检的方式进行分期和诊断，但方法存在一定的创伤性且无法清晰反映患者肝脏的形态学变化，临床应用受限，探索特异性、灵敏性高的检查方法对预防肝纤维化的进展具有重要意义[2]。CT检查是临床多器官疾病检查的重要影像学方法，研究[3]提示肝脏作为机体血流动力学的重要器官，通过肝脏血流灌注检测能够定量分析正常肝脏组织和病变组织的灌注参数，具有较好的临床应用前景。本研究探讨肝/脾CT值、肝实质灌注参数与肝纤维化程度的关系及预测抗纤维化治疗反应性的价值，旨在为临床肝纤维化程度的判断及预测抗纤维化治疗反应性评价提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院治疗的慢性乙型肝炎肝纤维化患者110例(观察组)，肝纤维化程度S1～S2患者65例，S3～S4患者45例。时间范围为2018年1月至2020年1月。纳入标准：诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中的标准；经穿刺病理活检确诊肝纤维化，同时在我院行CT检查；年龄18～60岁；患者及家属知情同意。排除标准：合并有其他病毒性肝炎感染、恶性肿瘤、心肺疾病、糖尿病、高血压、甲状腺疾病等其他疾病；院前已行抗纤维化治疗。同时选取健康志愿者100例作为对照组，观察组和对照组临床资料比较见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 观察组和对照组临床资料比较

1.2 方法

(1)CT值。使用GE Light Speed 64层CT机先对上腹部进行常规平扫,然后进行动态容积扫描。注射碘海醇60 mL,注射速率5 mL/s,延迟8 s后采聚数据，扫描时间60 s；CT平扫图像的测量过程中需要避开扩张胆管和肝脏大血管，分别取肝脾实质密度、肝脏各叶3个不同层面CT值平均值。

(2)肝脏灌注参数。使用CT Perfusion body 灌注软件，于腹主动脉、门静脉，以及脾脏、肝脏感兴趣区进行测量计算，为降低量子噪声干扰，肝实质感兴趣区的选取应尽可能大；通过软件形成时间-密度曲线计算肝脏灌注参数：肝动脉灌注量(hepatic arterial perfusion，HAP)、门静脉灌注量(portal venous perfusion，PVP)、全肝总灌注量(total liver perfusion，TLP)、肝动脉灌注指数(hepatic perfusion index，HPI)、肝血容量(blood volume，BV)、肝血流量(hepatic blood flow，HBF)。

(3)疗效标准[5]。有效：患者肝区胀或痛、疲倦乏力、食欲不振等症状体征基本消失，肝功能、纤维化指标正常或较治疗前下降≥25%；无效：患者症状体征无明显改善。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 观察组和对照组肝/脾CT值、灌注参数比较

在肝/脾CT值、PVP、TLP、HBF和BV中，观察组明显低于对照组(P<0.05)，而HAP、HPI明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组肝/脾CT值、灌注参数比较

2.2 观察组不同纤维化程度患者肝/脾CT值、灌注参数比较

在肝/脾CT值、PVP、TLP、HBF和BV中，观察组S3～S4患者明显低于S1～S2患者(P<0.05)，而HAP、HPI明显高于S1～S2组(P<0.05)。见表3。

表3 观察组不同纤维化程度患者肝/脾CT值、灌注参数比较

2.3 相关性分析

将肝/脾CT值、灌注参数与肝纤维化程度进行Spearman秩相关分析，结果显示，肝/脾CT值、PVP、TLP、HBF、BV与肝纤维化程度呈负相关(r=-0.433、-0.412、-0.384、-0.403和-0.443，P<0.05)；HAP、HPI与肝纤维化程度呈正相关(r=0.445和0.412，P<0.05)。

2.4 不同治疗效果患者肝/脾CT值、灌注参数比较

观察组治疗有效患者肝/脾CT值、PVP和TLP明显高于无效患者(P<0.05)，而HAP明显低于无效患者(P<0.05)。见表4。

表4 不同治疗效果患者肝/脾CT值、灌注参数比较

2.5 肝/脾CT值、灌注参数判断治疗疗效的价值

肝/脾CT值、HAP、PVP和TLP判断治疗有效的ROC曲线的曲线下面积(AUC)分别为0.661、0.745、0.885和0.820(P<0.05)。

3 讨论

肝纤维化多是发展成肝硬化的前期疾病表现形式，亦是由某些有毒物及各种慢性肝病导致的肝脏损伤。我国是乙肝大国，每年因乙型肝炎病毒感染所致的慢性肝炎患者超过3000万，若不能得到有效的诊疗，极易发展为肝纤维化。因此，肝纤维化的防治是临床研究的重要内容[5-9]。临床评估、病理穿刺活检及影像学检查均是现阶段肝纤维化诊断的主要方法，但穿刺针取得的细小肝组织无法代表整个肝脏的纤维化程度，而且穿刺活检具有创伤性、价格偏高，临床应用存在限制[10]。CT灌注成像对明确病灶的血液供应具有重要提示作用，安全、无创、操作简单，能够反映肝脏病变的全貌并对早期发现且尚未出现形态学变化而仅有血流动力学改变的病变具有重要提示作用[10,11]。

本研究结果显示，观察组肝/脾CT值、PVP、TLP、HBF和BV明显低于对照组，而HAP、HPI明显高于对照组，S3～S4患者较S1～S2患者上述指标差异更加显著。上述结果提示肝纤维化患者的肝/脾CT值、肝实质灌注参数存在异常且随着疾病的发展相关参数的异常值更加显著。肝纤维化患者多伴随不同程度细胞水肿而导致的肝细胞坏死、变性及脂肪浸润，使得变性、坏死及脂肪浸润的部分密度显著低于正常肝组织，随着疾病的发展肝细胞坏死、变性的程度加重，肝脏CT值进一步降低[12]。CT灌注成像能够反映肝脏微循环血流情况，肝纤维化S1、S2期使属于轻度肝脏弥漫性病变，肝实质细胞肿胀变性导致肝血窦空间狭窄及肝间质纤维形成，导致门静脉回流不畅及肝动脉灌注降低，因而肝纤维化患者PVP、TLP、HBF和BV值显著低于健康人；相关研究[13]提示随着肝纤维化的进一步加重，肝小叶结构紊乱，肝内血管床供应面积缩小，因而血流灌注受阻进一步加重，因而S3～S4患者肝/脾CT值、PVP、TLP、HBF和BV更低，而HAP、HPI更高。

相关性分析显示，肝/脾CT值、PVP、TLP、HBF、BV与肝纤维化程度呈负相关，而HAP、HPI与肝纤维化程度呈正相关。既往研究提示，肝纤维化时门静脉阻力升高，而门静脉是肝脏的主要供血源头，随着肝纤维化的加重，血流量下降导致门脉血容量和灌注量下降，因而肝实质灌注参数及CT值异常更加明显[14]。本研究发现，肝/脾CT值、HAP、PVP和TLP判断肝纤维化治疗有效的灵敏性和特异性较高，此外，肝纤维化时门静脉血流量持续上升，提示肝脏血管阻力升高，门静脉灌注下降，提示肝脏存在生理病理性改变，具有较高的临床价值。

综上所述，肝/脾CT值、肝实质灌注参数与肝纤维化程度有一定相关性，在预测抗纤维化治疗反应性中有一定应用价值。