MS-CTPA成像参数在急性肺动脉栓塞诊断及病情评估中的应用

杨圣辉， 王 祺， 杨 泉， 曹在民

华北医疗健康集团邢台总医院， 河北 邢台 054000

急性肺动脉栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是临床常见危重疾病，具有高致残率、高致死率，且发病隐匿、缺乏特异性表现，常被忽视、漏诊、误诊，而早期明确诊断，及时行抗凝或溶栓治疗，对改善患者预后至关重要[1-3]。多层螺旋CT肺动脉造影(multislice spiral CT pulmonary angiography，MS-CTPA)是APE首选检查方法，具有操作简单、快速无创、多角度多方位重建等优势，对APE诊断有较高敏感性和特异性[4]。APE时，肺动脉栓子聚集于肺动脉，肺循环阻力增加，继发肺动脉高压，导致右心室参数变化[5]。MS-CTPA成像中右心室内径(right ventricular diameter，RVD)/左心室内径(left ventricular diameter，LVD)、主肺动脉(pulmonary artery，PA)及胸主动脉(aorta thoracica，AO)、室间隔移位(ventricular septal bulge，VSB)、上腔静脉直径(superior vena cava，SVC)等参数不仅能显示肺血管及分支细节成像，又可观察心脏和血管形态学改变，评估右心功能[6]。但关于上述参数在APE中的应用价值仍有待验证。基于此，本研究尝试分析MS-CTPA成像参数在APE诊断及病情评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月至2020年9月疑似APE患者127例作为研究对象，根据临床确诊结果分为APE组(83例)与非APE组(44例)。纳入标准：因呼吸困难、胸痛在我院就诊；APE组均符合《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[7]中APE诊断标准；患者及家属均知情，签订知情承诺书。排除标准：既往有严重心肺疾病：严重心力衰竭、心脏瓣膜异常、严重慢阻肺等；病情严重无法耐受造影剂或不允许行MS-CTPA检查；严重心、肝、肾功能衰竭；合并恶性肿瘤。APE组男37例，女46例；年龄43～76岁，平均年龄(57.52±6.09)岁。非APE组男21例，女23例；年龄41～78岁，平均年龄(58.35±7.18)岁。两组性别、年龄均衡可比(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

(1)MS-CTPA成像。应用Philips 256 iCT机(飞利浦公司)，仰卧位，扫描胸廓入口至肋膈角以下；管电压120 kV，管电流200～300 mA，螺距0.16～0.2，矩阵512×512，准直128×0.625，旋转时间270～330 ms，显示野350 mm。高压注射器注入非离子型对比剂碘帕醇(40 mL左右，注射速度4 mL/s)，单次呼气末屏气开始扫描，屏气4～7 s。由2名主治医师进行图像评价，结果不一致时协商统一。相关参数：右左心室内径比(RVD/LVD)、主肺动脉及胸主动脉内径比值(PA/AO)、室间隔移位(VSB)、上腔静脉直径(SVC)。

(2)肺动脉栓塞指数(pulmonary embolism index，PAOI)评分。根据[(n×d)/40]×100%公式计算，式中，n为栓子阻塞位置评分，将每侧肺分为10个肺段，1支肺段动脉出现栓子计1分，孤立肺亚段动脉栓子也计1分，中央肺动脉栓子计总分；d为阻塞程度评分，1分：部分阻塞，2分：完全阻塞。

(3)危险程度分层。依据2019年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)APE诊断和治疗指南[8]评定。低危：血流动力学稳定，无RVD及心肌损伤；中低危：存在RVD、心肌损伤之一；中高危：同时存在RVD及心肌损伤；高危：存在血流动力学不稳定，满足持续低血压状态、阻塞性休克表现、呼吸心跳骤停需立即复苏任一项。本研究将低危、中低危患者归为低危患者，中高危、高危患者归为高危患者。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组MS-CTPA成像参数

APE组RVD/LVD、PA/AO、SVC、VSB显著高于非APE组(P<0.05)。见表1。

表1 两组MS-CTPA成像参数比较

2.2 MS-CTPA成像参数对APE的诊断价值

以APE组为阳性样本，非APE组为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示，RVD/LVD、PA/AO、SVC、VSB诊断APE的AUC分别为0.844、0.731、0.764、0.746。RVD/LVD、SVC、VSB、PA/AO联合诊断APE的AUC为0.932，敏感度为73.49%，特异度为97.73%，其诊断价值较单一指标有明显提高(P<0.05)。见表2。

表2 MS-CTPA成像参数对APE的单独诊断价值

2.3 APE组不同危险程度分层患者的临床资料及MS-CTPA成像参数比较

将APE组患者根据危险程度分为低危组和高危组，经分析发现，不同危险程度分层患者年龄、性别、合并症(慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、慢性肺心病)、VSB差异无统计学意义(P>0.05)；高危患者RVD/LVD、SVC、PA/AO、PAOI评分显著高于低危患者(P<0.05)。见表3。

表3 APE组不同危险程度分层患者临床资料及MS-CTPA成像参数

2.4 MS-CTPA成像参数与PAOI评分的相关性

相关性分析显示，RVD/LVD、PA/AO、SVC与PAOI评分呈正相关(r=0.609、0.615、0.698，P<0.05)。见图1。

图1 RVD/LVD、PA/AO、SVC与PAOI评分的相关性

2.5 MS-CTPA成像参数与危险程度分层的关系

采用多元线性回归分析MS-CTPA成像参数与危险程度分层的关系。将年龄、性别、合并症、PAOI评分等其他因素控制后，分析结果显示，RVD/LVD、SVC与危险程度分层显著相关(P<0.05)，VSB、PA/AO与危险程度分层无明显相关性(P>0.05)。MS-CTPA成像参数与危险程度分层的关系见表4。

表4 MS-CTPA成像参数与危险程度分层的关系

3 讨论

APE患者临床表现差异较大，诊断同时，需对疾病严重程度进行进一步评估。MS-CTPA可快速完成肺动脉主干及分支高效扫描，诊断APE的同时，评估右心室功能[9]。目前，对APE右心室参数变化诊断尚无统一标准。本研究通过MS-CTPA测量RVD/LVD、PA/AO、VSB、SVC多个心血管参数，定量评价APE患者右心室功能改变，进而指导临床诊断和治疗。

APE右心室功能改变主要是由于右心室扩张、室间隔平直或左移、对比剂反流至下腔静脉[10]。APE患者肺动脉高压致右心室扩张，RVD增大，LVD减小，RVD/LVD增加，RVD/LVD可判断右心功能受损程度[11]。既往研究认为，RVD/LVD>1是右心室功能不全征象，诊断右心功能不全的敏感度为78%～92%，特异度达100%[12]。本研究数据显示，APE患者RVD/LVD高于非APE者，且在APE诊断中，RVD/LVD临床价值最高。APE时，右心系统容量和压力急剧增加会导致上一级回流静脉系统结构改变，部分患者可见中央静脉扩张。研究显示，SVC直径与PE死亡率存在显著相关性[13]。胡杰[14]研究却认为，SVC很大程度上受呼吸运动影响，对PE诊断及预后评价意义不大。本研究发现，APE患者SVC扩张，且对APE具有较高诊断价值(AUC达0.764)。室间隔平直或向左心室腔凸起提示右心功能不全，有超声心动图研究表明，VSB与PE死亡率密切相关[15]。本研究中，APE患者VSB发生率达67.47%(56/83)，明显高于非APE者18.18%(8/44)，可作为APE诊断指标。PA/AO可用于PE肺动脉高压严重程度评价。而黄建等[16]研究认为，APE患者与正常者的PA/AO差异无统计学意义。本研究中，APE患者PA/AO高于非APE者，且对APE具有一定诊断价值。但考虑患者肺动脉储备、APE时间长短均可能对PA/AO产生影响，APE引起PA/AO变化的敏感度及特异度尚需进一步研究。基于Logistic回归的ROC曲线可用于联合指标预测效能评价，本研究创新性进行RVD/LVD、SVC、VSB、PA/AO联合应用的ROC曲线分析，发现联合诊断APE的AUC为0.932，高于单独诊断。提示临床可同时检测RVD/LVD、SVC、VSB、PA/AO，为APE诊断提供更全面、可靠的参考信息。但APE右心室参数测量的诊断标准仍需大样本临床研究。

对于APE患者，评估病情严重程度对精准医疗、预后评价尤为重要。本研究使用2019年ESC制定的APE诊断和治疗指南推荐的危险分层方法对APE患者进行危险分层，探讨MS-CTPA成像参数在APE诊断及病情评估中的应用价值。通过分析发现，各指标中仅RVD/LVD、SVC与危险程度分层显著相关，而高危患者PA/AO高于低危患者，但该指标与危险程度分层无明显相关性。笔者认为，VSB是APE患者发生右心室功能改变的表现之一，与右心功能受损程度无关；PA/AO与危险程度分层无明显相关性可能与样本量小有关。PAOI评分被广泛应用于CTPA对肺动脉阻塞程度的半定量及定量评价[17]。本研究发现，RVD/LVD、SVC、PA/AO与PAOI评分呈正相关，进一步显示RVD/LVD、SVC、PA/AO在APE患者病情评价中的应用价值。

综上可知，MS-CTPA成像参数RVD/LVD、PA/AO、VSB、SVC对APE诊断具有重要价值，其中RVD/LVD、SVC与APE危险程度分层显著相关，本结论有助于对患者病情的评估，可为精准医疗提供指导和帮助。