数字化O臂导航三维成像联合空心钉内固定治疗老年创伤性股骨颈骨折临床疗效观察

陈慧婷，蔡 剑，陈金雄

佛山市中医院骨十科，广东 佛山 528099

股骨颈骨折为骨科常见疾病，多发于老年人群，有较高的发生率及致残率[1]。临床上常采用空心钉内固定术，具有创伤小、牢固性高、操作简单等优势，但常规空心钉内固定术中需使用X线，在透视下定位并置入空心钉，且手术操作者需有较好的操作能力、空间想象力，要求相对高，也难以一次性置入于理想位置，从而影响手术结果[2],且术中重复应用X线进行透视，增加医务工作者、患者辐射伤害。为此，需探寻新的透视技术，降低辐射，提高疗效。有研究发现，数字化O臂导航三维成像有较好的可视性、透视性、预测性[3]。因此，本研究前瞻性分析2018年2月—2019年9月笔者医院收治的126例创伤性股骨颈骨折老年患者临床资料，其中63例应用数字化O臂导航三维成像联合空心钉内固定治疗，观察其临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)符合《中华创伤骨科杂志》2018年发布的《成人股骨颈骨折诊治指南》中相关股骨颈骨折诊断标准[4]，且经影像学证实；(2)年龄65～85岁，耐受手术，无禁忌证；(3)骨折前无髋部创伤史；(4)骨折前下肢功能正常。排除标准：(1)股骨颈有病理病变或代谢性骨病；(2)严重骨质疏松；(3)严重粉碎性骨折。

本组126例患者,按随机数字法分为研究组(n=63)与对照组(n=63)。研究组行数字化O臂(O-armTMO2，美敦力公司)导航三维成像联合空心钉内固定治疗，男性28例，女性35例；年龄65～82岁，平均72.2岁；病程3～19h，平均12.2h；Garden骨折分型：Ⅰ型32例，Ⅱ型26例，Ⅲ型5例；致伤原因：摔伤30例，道路交通伤33例；合并疾病：高血压6例，糖尿病5例。对照组常规X线透视引导下行空心钉内固定治疗，男性26例，女性37例；年龄67～84岁，平均73.4岁；病程2～20h，平均12.7h；Garden骨折分型：Ⅰ型33例，Ⅱ型24例，Ⅲ型6例；致伤原因：摔伤31例，道路交通伤32例；合并疾病：高血压5例，糖尿病7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准(20180157)，患者及家属均签署知情同意书。

2 手术方法

所有患者术前对患肢行皮牵引，进行常规检查，摄髋关节正侧位X线片，明确骨折类型、骨质疏松严重性。按照结果进行针对治疗，同时保证患者摄入足够营养提高免疫力，术前根据患者自身耐受性及体征、检查结果判断是否适宜开展手术治疗。适宜患者需术前全科会诊，储备同血型的足够血量。两组患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，取仰卧位于骨科牵引车上。

研究组行数字化O臂导航三维成像联合空心钉内固定治疗。骨折复位后，下肢固定保持患肢位置不变，采用O臂2D透视患者病灶处正、侧位。骨折复位满意后，于骼前上棘切约0.5cm小长口，将软组织钝性分离于骨面后，将导航参考架固定，连接导航线，采集信息。用O臂3D扫描组织，将数据传至导航系统中，待处理后，利用导航开展手术。在患者大腿患侧上段外侧骨面利用O臂3D成像找到进针点，明确进针方向，于进针处切一小口，将导航固定于股骨表面操作金属套管尖端，校正进针点，同时延长虚拟线测量空心钉长度。按虚拟线置入3枚平行且倒三角放置的导针后，再固定空心钉，通过O臂2D透视确定空心钉位置是否良好，固定是否满意。确认无误后，缝合术毕。

对照组常规X线透视引导下行空心钉内固定治疗。在C型臂X线机透视下完成骨折复位后，常规消毒铺单，健侧屈髋屈膝90°、外展30°，将患肢伸直内旋约45°、外展30°。固定下肢，在股骨大转子下切约5 cm纵形口。逐层分离完全暴露大转子下3 ～4 cm外侧骨皮质；透视下将等腰三角形的3枚导针定位，待第1枚导针靠近股骨矩后，其余2枚导针依次打入。再用C臂机反复确认导针角度、位置、深度是否满意。满意后，拧紧螺钉，使空心钉加压固定于股骨颈纵轴方向。冲洗、缝合伤口，术毕。

术后为避免患肢屈曲内旋，均给予患者丁字平衡鞋，监测生命体征。术后24h行低分子肝素抗凝皮下注射，第2天在床上行股四头肌活动，术后7d内常规抗生素治疗，1周后进行肢体活动康复训练并逐渐加重；术后定期复查。通过门诊随访1年，随访率100%。

3 观察指标

比较两组患者围术期指标(包括卧床时间、手术时间、出血量)、骨折愈合时间、透视次数、再手术率及术后并发症(骨折愈合迁延、股骨头缺血性坏死、骨折不愈合、股骨头缺血性坏死、尿路感染等)情况。术后及随访期间采用X线机拍摄患者手术部位，比较术后及随访(术后1、3、6、12个月)X线片与手术结束即刻X线片，明确内固定螺钉是否存在移位、愈合情况以及空心钉与股骨颈轴线夹角。分别于术前，术后1、3、6、12个月采用髋关节Harris评分评估髋关节功能情况，项目包括疼痛、功能、畸形、活动度等，满分100分，分数越高恢复越好。

4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。使用探索性分析法检验各组计量资料是否服从正态性分布；采用t检验比较计量资料，卡方检验或Fisher精确检验比较两组患者计数资料,两组不同时间点采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

研究组患者卧床时间、手术时间、出血量、透视时间、透视次数均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。两组患者骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)，研究组患者再次手术率及移位率相较于对照组有一定程度降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。研究组术后空心钉与股骨颈轴线夹角度正、侧位均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。研究组与对照组患者的组间髋关节功能比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明干预因素(数字化O臂导航三维成像)对于患者的术后恢复是有作用的。研究组与对照组的组间功能恢复，对于时间因素，差异有统计学意义(P<0.05)，说明患者的髋关节功能恢复有差异。 通过表中数据观察，说明患者的髋关节功能恢复评分呈上升趋势，对与组间的干预因素和时间的交互作用，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。随访期间研究组1例骨折愈合迁延，1例股骨头缺血性坏死，并发症发生率为3%(2/63)；对照组2例骨折不愈合，3例股骨头缺血性坏死，3例内固定钉后退，2例尿路感染，并发症发生率为16%(10/63)；两组均无内固定断裂。研究组并发症发生率显著低于对照组(χ2=6.560，P<0.05)。见表5。典型病例见图1。

图1 患者女性，66岁，创伤性股骨颈骨折，采用数字化O臂导航三维成像联合空心钉内固定治疗。a、b.术前正、侧位X线片示I型嵌插骨折；c、d.术后正、侧位X线片示骨连续性稳定，解剖生理结构恢复

表1 两组患者围术期指标比较

表2 两组患者恢复情况比较

表3 两组患者空心钉与股骨颈轴线夹角比较

表4 两组患者髋关节功能评分比较分)

表5 两组并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

目前关于老年股骨颈骨折患者治疗方法存在争议。对于身体机能较差、存在全身或慢性疾病、不耐受或不接受手术者均给予非手术治疗，但患者需长时间卧床，期间易出现压疮、肺炎、下肢静脉血栓等疾病；对于身体机能较好无严重疾病影响可给予手术治疗，包括内固定术、人工髋关节置换术[5]。有研究表明，内固定术在操作、术中出血量及术后感染等方面有明显优势[6]。随着现代医学技术的发展，空心钉内固定技术已广泛应用于临床，将3枚空心钉呈倒三角置入股骨头，准确、便捷，可防止旋转，能动态加压，从而有助于骨折愈合[7-8]。空心钉置于股骨头软骨下，可减压及减少股骨头发生坏死率。预期的3枚螺钉间夹角不超过10°，且空心钉应靠近骨外侧皮质，从而提高生物力学稳定性，内固定牢靠，治疗骨折有较好效果[9-10]。但术中若仅凭徒手或导向器操作难以保证空心钉精确定位，需多次调整导针才能达到预期位置，易造成股骨颈、头部的损害及血供破坏，影响固定，出现骨折久不愈或股骨头坏死[11-12]。即使增加X线透视手术部位，也不利于患者与医务人员健康；较长的手术时间及反复的定位易使医务人员、患者机体长时间暴露于X线下，出现不良反应[13]。

随着导航技术与影像技术的发展，发现O臂导航技术可解决上述问题，将该技术应用于骨折手术治疗中，利用其3D影像技术，可在屏幕上清晰反映内固定于手术部位的导针进针点、方向以及深度[14-15]。本研究显示，研究组患者手术时间、卧床时间、出血量及透视时间、次数、术后空心钉与股骨颈轴线夹角正、侧位、再次手术率及移位率均显著低于采用常规X线联合空心钉内固定术，表明O臂导航3D技术能精准空心钉内固定置入位置、缩短手术时间，减少患者透视次数及时间、患者卧床时间、手术出血量，且术后空心钉与股骨颈轴线夹角正、侧位更佳。本研究发现，空心钉内固定技术联合O臂导航3D成像的精确导航性有助于患者髋关节功能恢复[16]。安全性研究发现，研究组并发症发生率(3%)明显低于对照组(16%)；其中研究组出现并发症的2例患者经对应治疗后均有明显改善。而对照组中10例并发症7例对症治疗后得到明显改善，另3例需重新给予手术治疗，固定空心钉，表明数字化O臂导航三维成像联合空心钉内固定治疗老年创伤性股骨颈骨折有较高的安全性。

综上所述，数字化O臂导航三维成像联合空心钉内固定治疗老年创伤性股骨颈骨折可缩短患者卧床时间、手术时间，减少出血量、透视时间、透视次数，降低并发症发生率，临床疗效较好，值得推广应用。