县级医院护士预防患者跌倒/坠床的安全意识状态的质性研究

孙秋雨 张婧暄 李海萍 崔晓玲 庞冬 王攀峰

(1.北京大学第三医院，北京 100191；2.北京大学护理学院，北京 100191；3.山西省临汾市大宁县人民医院护理部，山西 临汾 042305)

县级医院承担着基本医疗的重要任务，县级医院的服务能力和质量建设关乎人民的健康，但县级医院在顶层设计、管理制度、学科建设及服务质量等众多方面需要进一步提升[1-2]。国家卫生健康委员会曾下发《全面提升县级医院综合能力工作方案(2018—2020年)》，要求优质医疗资源下沉基层，提升县级医疗服务能力与管理水平[3]。护理事业是卫生计生事业的重要组成部分，精确地分析县级医院护理中可能存在的问题，制定相应的培养策略，有利于更好地提高县级医院护理水平和服务质量[4]。研究[5]指出，县级医院在护理质量与安全方面的不足之处，制约了其整体护理水平的提升。患者安全管理是确保医疗服务质量的前提，保障患者安全是卫生保健健康质量的核心内容也是医疗行业关注的重点[6]，而跌倒/坠床是我国患者的第4大伤害因素[7]，患者跌倒/坠床是医疗行业重大的安全隐患[8-9]。患者发生跌倒/坠床的原因有多种，除了患者生理、心理及疾病等自身因素外，还包括药物、环境和护理管理等外在因素[10]。患者发生跌倒/坠床不仅会导致患者严重的心理或生理功能障碍，加重经济负担，导致医患关系不和谐，还会造成护理质量下降，不利于医院的质量建设[11]。侯蕊[12]指出，应用护理路径能有效预防跌倒/坠床事件的发生，提高护理质量。笔者对山西省某县级医院的护士进行了研究，以期了解该县级医院护士预防患者跌倒/坠床的安全意识状态，对提高县级医院的护士预防患者跌倒/坠床的安全意识提出建议，为提升护理质量水平和护理安全管理提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用目的性抽样方法，选取山西省临汾市大宁县人民医院工作的8名护士为研究对象，研究对象包括临床一线护士和护理管理者，学历从中专到本科，工作年限从1年到24年，职称从初级到高级，过去1年内出勤率>50%，且夜班数>30个，处理过或听说过患者跌倒/坠床事件，访谈护士的一般资料，见表1。

表1 访谈护士的一般资料(n=8)

1.2研究方法 研究设计为描述性质性研究[13]，根据访谈目的制定提纲，并咨询专家意见，通过试访谈再次改进，最后通过面对面、半结构式个人深入访谈收集资料。提前向受访者介绍研究意义和目的，及交待录音等需要，征得受访者同意后开始录音进行访谈。访谈都是开放性问题，且没有明显引导性，把控访谈的方向及主题，层层递进，访谈过程中注意观察受访者面部表情、动作、语气及语调等非语言行为。访谈时间为每人30～40 min，访谈地点在护士长办公室，保证访谈环境安静，访谈时不受他人干扰，充分讨论提纲中的每个问题，护士预防患者跌倒/坠床的安全意识的访谈提纲，见表2。

表2 护士预防患者跌倒/坠床的安全意识的访谈提纲

1.3资料整理与分析 访谈结束后，笔者在24 h内将访谈录音转录成文字，详细阅读文档，按照Colaizzi 7的现象学资料分析法[14]，将资料整理，并将文字返回受访者处求证，确保内容真实，对多次出现的观点和回答汇总及编码，归纳出相似的观点，最后征求质性研究专家的意见，提炼出主旨。

1.4质量控制 为确保研究内容的质量，采取以下措施：(1)纳入访谈的对象考虑到年龄、学历、工龄、科室、临床经验、职称及职务等各方面，都具有代表性，尽量避免因受访对象产生的选择偏倚。(2)访谈过程中，访谈者避免使用诱导性语言，全身心倾听，不打断受访者思考，围绕跌倒/坠床的访谈提纲，不断进行深入探讨。(3)资料收集与分析，由作者本人及具有丰富经验的质性研究专家2人共同提炼主题，进行反复讨论，防止偏倚，保证分析严谨性。(4)最后提炼的主题返回受访者处求证，以确保研究的准确性和严谨性。

2 结果

2.1主题1：安全意识有待提高

2.1.1评估意识有待提高 部分受访者对患者跌倒/坠床的评估意识不强，且评估因素不全面，主要评估患者自身年龄和病情，忽略了其他因素。N1：“不会常规评估患者跌倒/坠床方面的风险，会估患者的年龄和身体状况，年迈和体弱的患者容易跌倒，比如：老年人和心内科病人，他们有的年龄大，有的身体比较弱，容易出现意外事件。”N3：“风险评估方面，我们主要重视患者的病史，提前发现病史就可以预防患者跌倒/坠床，如：一些有癫痫的病人，一些产后的妇女。但有时候比较忙，其他患者不作为常规评估。”N4：“评估患者跌倒/坠床的风险，主要是年龄方面，一些爱蹦跳的儿童不安全，有些老年人没有家属陪同，他们需要评估跌倒/坠床的风险，其他方面的风险不大，所以给他们宣教一下就行了。”N7：“普通患者一般不作跌倒/坠床的风险评估，病情特殊的会评估，比如骨折的病人和卧床病人，他们行动不便，跌倒的风险机率大。”

2.1.2安全宣教意识有待提高 部分受访者安全宣教意识差有待提高，且宣教内容和对象不全面。N2:“我们医院里的患者很多不听话，宣教了也不起作用，一般会在入院时讲一下，主要是高龄和体弱的患者，告诉病人要注意自己的身体情况，家属要陪同患者。”N4：“普通患者不需要做跌倒/坠床方面的宣教啊，一些病情特殊和年老体弱的病人，告诉患者行动要量力而行，行动不方便者上下床和楼梯，要有家人陪同。”N7：“病情较重的患者，告诉他们重视自己病情和听医护人员的指导，上厕所要有家属陪同，这里的患者以自我为中心，我们的宣教不起作用。”

2.1.3应急意识有待提高 部分受访者在患者跌倒/坠床后应急反应以先扶起患者为主，不熟悉应急预案步骤。N1：“患者跌倒后应该立马扶起来，然后让病人上床，检查病人身体状况，安抚病人，安抚家属。”N4：“患者坠床后我们大概就是把病人扶起来，床档加起，安抚病人，病人受伤就通知医生和家属。”N7：“遇到患者跌倒/坠床要先扶起病人，上床或者坐好，然后通知家属，通知医生，我们及时上报科室，并查找原因。”

2.2主题2：不良影响了解不全面 部分受访者认为患者发生跌倒/坠床后，不良影响在患者身心健康和医患关系方面。N1：“患者跌倒/坠床心情会不好，可能会抱怨护士不尽责任，这会影响其他患者的情绪，会造成医患关系不和谐。”N2：“患者跌倒/坠床后容易受伤，对护士信任度下降，对我们的有很大的意见，造成医患关系紧张。”N4：“患者跌倒/坠床后大多数会受伤，患者行动不便，心情也不好，对医生和护士评价下降，产生抱怨的情绪。”

2.3主题3：培训需求较大 多数受访者认为医院开展培训很重要。N1：“医院要增加培训，让基层护士多了解有关跌倒/坠床安全的知识，提高护士的意识和能力。”N2：“我们应该多了解一些相应事件的处理规范和应急预案，医院给提供学习的机会。”N3：“我们非常需要参加相关的培训，可以举办一些安全培训班，这样我们也会提高知识。”N4：“医院开展学习班或者互动活动，既能提高护士的安全意识，又能提高患者的安全意识。”N5：“医院增加预防患者跌倒/坠床的培训十分重要，我们医院现在举办的比较少，有些新来的护士都没有参加过。”N6：“举办预防患者跌倒/坠床的培训十分有必要，医院应该重视起来，让一线护士多参加培训，弥补知识的不足。”

2.4主题4：基础设施和安全管理制度需完善

2.4.1基础设施建设需加强 部分受访者认为医院应给科室增加带床档的床，建设室内厕所。N3：“我们医院的床很落后，除了妇产科以外，每个科室带床档的床只有两三个，预防患者坠床，床档很重要。”N5：“我们医院加强基础设施的建设很有必要，医院首先要给每层楼建造一个厕所，或者室内安装厕所，这样很大程度上能避免患者因上厕所，上下楼造成的跌倒事件。”N6：“医院对预防跌倒/坠床的相应设施少，很多床没有床档，基础设施不健全，尤其是厕所，我们没有室内的厕所，只能去楼下上，很多病人上厕所时容易发生意外。”

2.4.2完善安全管理制度 部分受访者认为安全管理制度要切实有效，付诸实践。N5：“我们医院在保障患者安全方面的制度尚不完善，培训力度仍然需要加强，作为一名总带教老师，我认为制定一套切实有效的管理制度十分必要，这样才由自上而下推行，自下而上学习，在带教年轻的一线护士时，才能从基础上加强护士对患者跌倒/坠床的安全意识。”N6：“当前，我们医院已经制定了许多保障患者安全的制度，但推行力度还不够，没有充分引起临床护士的重视，管理层的领导应该在完善制度的同时，将其付诸实践，调动大家参与的积极性。”N8：“我们每个月会举行科室质量汇报，但有些现存的制度问题从制定到实施，需要层层把关，要重视一线护士的建议，他们接触患者最多，在保障患者各方面的安全上最有发言权。”

3 讨论

3.1县级医院应加强护士安全意识的培训 患者的安全与每一个医护人员息息相关，在预防患者跌倒/坠床方面，护士的作用至关重要[15]，护理人员担任着落实好患者管理的“十大安全”措施的重任，所以护理人员应提高自身安全意识[16]，针对县级医院的具体情况，在护理人员的安全意识培训上，应制定符合实情的措施，重点在患者发生跌倒/坠床的风险评估意识、安全宣教意识和应急意识等方面。

3.1.1县级医院应加强风险评估方面的认识培训 风险评估是预防住院患者发生跌倒/坠床的重要措施[17]。针对部分受访者评估意识不强，且评估因素不全面的问题，县级医院应加强护士风险评估意识培训，将风险评估作为入院常规评估。具体措施比如：开展安全培训班，要求患者易发生患者跌倒/坠床的科室全员分批次参加，内容包括：(1)易发生跌倒/坠床的高危因素和人群。(2)易引发患者跌倒/坠床的病史、治疗及用药。(3)患者跌倒/坠床的高危时间段和高危地点。(4)熟练使用常用风险评估量表[18-19]。

3.1.2加强安全宣教有利于减少跌倒/坠床发生率 宣教可以让患者清晰知晓自身病情的状况，提高患者的自我保护意识，安全宣教能使患者很好地预防跌倒事件的发生，避免患者身体受伤害和减轻医务人员及家属的负担[20]。通过访谈发现县级医院护士安全宣教知识和宣教对象需要全面，宣教知识应从病情、用药及环境等多方面宣教，宣教对象应包括各种疾病和不同年龄段的患者及家属。针对部分受访者不重视安全宣教，宣教内容不全面且患者依从性差的问题上，管理者应从护理人员、患者、家属及宣教内容等多方面入手。(1)护士方面：县级医院可以开展各种宣教培训活动，如：进行宣教实景演练或者模拟演练，开展宣教讲课竞赛、护患互动活动、设立安全宣教知识的考核等，充分调动护士的积极性，让每一个护士都参与进来，全面提高县级护士的安全宣教意识。(2)患者及家属方面：对依从性较差的患者，要多次宣教，反复叮嘱，并密切关注患者的病情变化及行为习惯，并强调家属陪同的重要性。(3)宣教形式及内容方面：安全宣教，应因人而异，采用个体化，一对一的健康教育，让患者认识到跌倒的危害性。患者的宣教形式多种多样，可以参照标准化视频健康宣教的模式[21]，对患者安全宣教，标准化视频宣教内容的活泼生动和周密详细，有利于提高宣教质量,从而提高患者健康知识掌握程度，有利于预防患者发生跌倒/坠床。

3.1.3应急意识方面 人发生跌倒/坠床后应按照正确的应急措施来减少对患者伤害[8]，应急预案培训，可以提高护士的应急意识及正确采取应急措施的能力，有利于提高护理管理质量，降低护患纠纷，提高病人满意度[22-23]。针对部分受访者在患者跌倒/坠床后的多以扶起患者为主，应急预案掌握不熟练的问题，县级医院应开展患者跌倒/坠床的应急培训，培养护士处理突发事件的能力。培训形式比如：应急演练和培训班，制定详细的培训规则、培训内容及培训形式，要求全员分批次参加，每月进行1次培训，最后进行考核。

3.2县级医院应提高护士对患者发生跌倒/坠床不良后果的认识 患者发生跌倒/坠床不仅会导致心理或生理功能障碍，还会加重经济负担，医患关系不和谐，护理质量下降，不利于医院质量建设[8-10]。部分受访者认为，患者跌倒/坠床，主要会影响患者身心和医患关系，对患者跌倒/坠床造成的后果认识不全面，县级医院应加强普及该方面的知识。具体措施如：(1)将该不良事件发生的原因及后果打印成科室文件，每日交接班时提问。(2)对发生患者发生跌倒/坠床的事件深入剖析事件发生的原因，并制订出整改措施，在科室分享经验。(3)全院每月开展一次不良事件分享大会，将预防患者跌倒/坠床作为分享的重要环节。(4)院内组织讲座普及相关专业知识，保证科室每个人都普及到。

3.3县级医院应进一步完善护理安全管理制度 护理制度的完善和严格执行，有利于护理质量的持续改进，保障患者安全[24-27]。通过访谈了解到县级医院在护理安全管理制度方面存在的问题，具体措施如下：县级医院的护理管理者可以对患者跌倒/坠床发生频率较高的病房制定护士巡视表，规定巡视的时间，每一个护士的责任明确到位，工作分配合理，责任组长监督巡视情况并及时向护士长反应；科室管理者可以将跌倒/坠床发生率与护士绩效相结合，研究表明，正确和清晰的工作目标有利于提高护理人员的积极性，提高科室绩效和护理质量[28]，发生跌倒/坠床事件的科室和个人都将收到一定的惩戒，与绩效挂钩，在一定程度上引起全员重视；制定护理质量监控制度，护理质量监督小组每月不定期对科室的跌倒/坠床管理进行专项检查，提高预防跌倒/坠床护理措施的执行力。县级医院完善护理管理制度和监管实施到位很重要，对存在的情况及时分析，及时改正，有计划，有目标的进行管理，有利于预防跌倒/坠床事件的发生。

3.4县级医院应加强基础设施建设和优化资源配置 县级医院在基础建设、顶层设计和学科建设等多方面都需要进一步改善[2]，通过本次访谈了解到该县级医院需进一步完善基础设施和优化资源配置，尤其是科室内部没有厕所，患者需要去楼下上厕所的问题，医院应在此方面增加财力投入，改建病人厕所，减少因病人上下楼上厕所而带来的跌倒/坠床的安全隐患。同时，科室带床档的床较少，医院应给科室的每一张床都增加床档，这是预防患者坠床的必备措施。有研究[10]显示，患者夜间和上厕所发生跌倒的机率较大，在人力资源配置方面，护理管理者需协调夜间时段护理人员的配置，在患者跌倒/坠床发生率较高的科室和地点增加护理人员值班，增加该时段的护士人力及对患者的巡视次数。

4 小结

本研究通过访谈了解该县医院护士预防患者跌倒/坠床安全意识的状态，并提出了相应的建议和措施，有利于县级医院完善护理管理制度和患者安全监控体系，从而提高医院的服务水平和质量建设。由于访谈对象只在某一县医院进行，有一定的局限性，并且访谈中通过观察受访者的表情、动作和语言，发现护士有一定自我保护性，在今后的研究中，可增加不同地区多个县级医院访谈资料，在充分取得护士信任的基础上，进行深度访谈，并结合定量研究综合分析。