基于认知性访谈的中文版患者报告结局测量信息系统焦虑和抑郁量表的研制

杨瑒 黄跃师 吴傅蕾 黄青梅 张晓菊 蔡婷婷 朱瑞 臧娴 袁长蓉

(1.复旦大学附属肿瘤医院护理部 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032；2.复旦大学护理学院，上海 200032)

心理健康作为健康的重要维度一直备受关注。数据[1]显示，心理痛苦在所有人群中的发生率为20.5%～38%，其中以焦虑和抑郁为主。量表是焦虑、抑郁最常用的评价工具，自主构建或引进国外成熟量表是工具的主要来源。如何保证量表被目标人群准确理解则是量表构建或引进过程中需面临的重要挑战之一。患者报告结局测量信息系统(Patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)由美国国立卫生研究院牵头研制[2]，其心理领域包含焦虑、抑郁两大简表，是心理症状评价的可靠工具[3]。本研究在前期对焦虑、抑郁简表进行准确翻译的基础上，采用认知性访谈，检验中文版简表和源量表在概念和语义上的等价，并进行文化调适，从而促进量表内容的精确表达，且使之易于被试理解并适合中国文化背景，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样的方法，于2020年10-12月，根据研究对象最大差异化原则[4]，结合PROMIS操作指南[5]，同时选择正常成人和正在上海市某三级甲等医院住院进行抗肿瘤治疗的成人患者进行访谈。纳入标准：(1)明确诊断为癌症并正在接受治疗的成年癌症患者或正常人。(2)年龄≥18岁。(3)有读写和表达能力。排除标准：(1)处于疾病终末期、病情危重(生存期≤6周)无法达到超过30 min访谈的患者。(2)有认知功能障碍或精神疾病，无法参与研究者。(3)无法正常沟通者。样本量的确定以资料饱和为止。本研究已获得所在医院伦理委员会认可，所有研究对象均签署了知情同意。为避免由于受教育水平差异导致访谈结果存在偏倚，纳入过程以平衡不同受教育程度为抽样核心指标，以年龄、性别为辅，共进行了3轮访谈。根据认知性访谈方法学要求，若在5次访谈后对条目进行了重大修订，则条目在修订后应再接受3～5次访谈。第1轮访谈共招募10名受访者(1-P1-P10)，成人肿瘤患者及正常人各5名，其中P1-P5接受了PORMIS焦虑量表的认知性访谈，P6-10接受了PROMIS抑郁量表的认知性访谈。第1轮访谈纳入研究对象的一般资料见表1。后两轮访谈分别针对修订条目进行，第2轮访谈纳入的研究对象为8名(2-P1-P8)，其中肿瘤患者6人、正常人2人，男4人、女4人，年龄(43.87±10.17)岁。受教育程度初中及以下3人、高中4人、大学及以上3人。第3轮招募受访者5人(3-P1-P5)，其中肿瘤患者3人、正常人2人，男3人、女2人，年龄(47.60±9.04)岁，受教育程度初中及以下2人、高中1人、大学及以上2人。

表1 第1轮认知性访谈纳入研究对象的一般资料 n(%)

1.2研究方法

1.2.1形成前测量表 在获得PROMIS中文翻译授权后，由中、美两国的双语研究人员组成翻译团队，根据国际标准的慢性病治疗功能评价(The functional assessment of chronic illness therapy，FACIT)翻译流程[6]，完成PROMIS条目库V1.0——焦虑量表、抑郁量表共计16个条目的翻译，形成前测量表。

1.2.2访谈方法 认知性访谈在实施时的主要技术方法包括有声思考(Think-aloud interviewing)和受访者汇报(Respondent debriefing)[4,7]，本研究主要采用受访者汇报法，对研究对象开展个人深度访谈。在访谈前设计好访谈提纲及用于提问的关键问题。

1.2.3访谈提纲[8]以PORMIS其他译版本中的访谈问题为参考，结合专家咨询确立访谈提纲。内容主要涉及对整体问卷的认识、对指导语的理解、对每个条目的理解和对条目选项的理解四方面问题。如总体认识中，询问“整张问卷有没有您觉得难以理解的题目？”指导语中询问“对您而言，‘过去的7d’是什么意思?”针对条目内容，询问“您刚才在回答这个问题时，脑海里都想了些什么？”针对条目选项，询问“您选择的答案，对您而言是意味着什么意思呢？”。

1.2.4访谈的实施 (1)获取研究对象知情同意，并经同意后录音。(2)研究对象独立作答完成焦虑和抑郁简表。(3)完成后，研究者根据访谈大纲开始面对面访谈，研究对象被要求回忆在问卷作答过程中的想法等，以获取受访者对量表条目的理解情况。(4)选择病房中空闲的办公室或示教室为访谈地点，以保证环境的私密和舒适。(5)经受访者同意进行全程录音，时间控制在30～60 min/次。本研究一共进行了3轮认知性访谈。

1.2.5资料分析 访谈结束后，访谈者立即对本次访谈内容及相关信息进行转录和整理。根据对量表的“总体认识、指导语的理解、条目的理解、条目选项的理解”四方面，采用内容分析法进行资料分析，重点关注条目原意与受试者在认知上的偏差。所有受访者访谈结束后，根据访谈结果对量表的条目表达、呈现方式以及选项的表述方式进行修改。如果经过5名访谈者访谈之后条目改动仍然比较大，则继续进行3～5次认知性访谈。

2 结果

2.1第1轮认知性访谈结果 前4项为焦虑相关条目，包括整体认知、引导语、回忆期、条目内容及选项在内，共计15项内容进行了认知性访谈，对其中4个条目进行了调整，其余均未作修改。抑郁简表的15项内容中，2个条目进行了调整，其余未作修改。焦虑、抑郁简表的修改结果，见表2。

表2 第1轮认知性访谈中存在修改的条目 n(%)

2.2第2～3轮认知性访谈结果 翻译团队依据受访者建议,对存在问题的6个条目进行了整理、讨论及修改。第2轮访谈结果显示，受访者对焦虑简表4个条目的修改均表示接受，但对抑郁简表的2个条目仍存在异议。为此，修改后进行了第3轮认知性访谈，5位受访者均认可调整。条目的具体修改过程及结果，见表3。

表3 第2～3轮认知性访谈的条目及访谈结果

3 讨论

3.1PROMIS焦虑、抑郁简表经认知性访谈后和源量表语义等价 认知性访谈是一种可以用于评价和优化问卷的质性方法。本研究实例证明这种方法可以发现并消除问卷/量表中潜在的漏洞，是问卷开发或翻译流程中不可缺少的一部分。翻译后的问卷通常在概念、语义和文化上具有一定差异，通常译者会依据片面的建议进行条目修订，认知性访谈是另一种收集受访者对译文解读数据的方法。通过认知性访谈，可使研究者了解受访者解答问题的思考和作答过程，从而发现其在思考问题、解决问题的过程中可能出现的认知偏差，这个过程确保了问卷设计者想要探究的意图在翻译中得以保留，并且受访者也能以同样的方式理解，使研究者对问卷条目的修改更有针对性[7]。本研究显示：焦虑、抑郁量表共有20%的条目存在目标人群的理解与源量表探究意图间的差异。条目经过3轮认知性访谈修订后，验证结果显示，受访者均可理解条目含义。提示认知性访谈有助于发现汉语环境下受访者对问卷条目理解上的认知偏差，从而精确用词、调整语序、完善语言结构及表达方式，提高译文质量[9]。

3.2认知性访谈可有效解决翻译造成的不同语种概念转换的问题 汉化过程中对于“否定”问题的翻译，即条目中存在否定式的表达以及评价量表中的负极选项，将会增加受访者在作答时的难度。如本研究中，条目“I felt that I had nothing to look forward to”在翻译时，初始被译成“我觉得我没有什么好期待的”，有20%的受访者误解了条目，选择了错误的答案，她的表述里是没有期待的(“总是”)，但是选择了有期待(“从不”)，这也与其他健康相关问卷在翻译中遇到的问题相仿[7]，提示我们今后在翻译类似条目的时候，首先需要避免在否定的句式中出现肯定词，此外，尽量使用简短的口语化的表达，选择简单的句式。

3.3认知性访谈可有效解决语言表达的文化差异问题 认知性访谈不仅有助于发现访谈者与受访者的认知差异，同时也可以了解不同背景人群对问卷条目措辞的接受情况。本研究发现，在翻译时因文化的巨大差异，源文和译文中的词语表达不等价，而导致污名化，这点在部分人群中、负性措辞及心理相关问卷调研时尤为明显，例如“I felt like a failure.”，这句话在英语环境中，是一个较为常见的表达消极情绪的句子，而在本研究中80%的受访者(均为肿瘤患者)看来，“失败者”让人感觉被“贴了标签”，并且也有受访者认为“失败者”这个词语与“健康相关的负性情绪”调查场景不契合。这为今后的类似条目翻译提供了参考意见。与此同时，仔细分析认知访谈结果，分析总结受访者条目理解偏差的原因，在今后的研究中也可以规避相同原因导致的认知偏倚。

综上所述，通过认知性访谈，患者报告结局测量信息系统焦虑、抑郁量表的翻译版与原版达到了概念、语义的等价，从而建立了内容效度。认知性访谈通过评价术语的清晰度、措辞和格式，评价研究对象的理解力，可以将数据收集过程中受访者产生的误解最小化。期待更多研究者在今后能够重视和启用这项技术。