皮桥式横结肠造口在直肠癌低位前切除中的应用

韩亚妹，王铁，鲁平平，金田，张志远，赵慧慧，王文翠

肠造口术是挽救、延续生命和改善生活质量的重要手段，随着外科技术的不断进步以及吻合器的应用，保肛手术在低位直肠癌中的应用越来越广泛[1-3]，保肛直肠癌术后预防性造口多采用横结肠造口或回肠造口，主要分为临时性造口和永久性造口[4]。预防性肠造口可以降低吻合口瘘发生率，可以让患者更早的接受术后辅助治疗，已经被临床医师和患者所接受[5-6]。一般传统的预防性横结肠造口需要横结肠系膜缘侧放置支撑管，需要将腹膜、腹外斜肌腱膜、皮肤分别与横结肠浆肌层缝合，造口手术时间长，尤其肥胖患者术野暴露困难、造口旁感染、造口回缩、造口皮炎等造口相关并发症很常见[7]，而单层皮肤缝合皮桥式横结肠造口明显缩短了手术时间，降低了造口并发症，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究采用回顾性研究，选取2017年4月至2020年4月间于河北省沧州中西医结合医院胃肠外科直肠癌低位前切除并预防性横结肠造口的92例。92例患者均术前经电子纤维结肠镜和病理确诊为中低直肠癌，手术方式均采用腹腔镜辅助直肠癌低位前切除，并行预防性横结肠造口术，横结肠造口术均由同一组手术医生完成，根据造口术缝合方式分为观察组(皮桥式横结肠造口)和对照组(横结肠后方放置支撑棒)各46例。纳入标准：①年龄≥18周岁；②经影像学检查、病理活检等检查均确诊为直肠癌，行腹腔镜直肠低位前切除术者；③自愿签署研究同意书；④沟通、理解、表达能力均正常。排除标准：①合并其他部位原发肿瘤者；②中转开腹者；③研究资料不完整者。两组性别、年龄、BMI、肿瘤大小、肿瘤分化程度、肿瘤病理分期等基线资料经检验，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有入组患者均已签署手术知情同意书。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 所有患者术前 24 h 予复方聚乙二醇电解质溶液口服肠道准备，术前 0.5～2.0 h 预防性使用抗生素，全麻后建立气腹，腹腔镜手术步骤：采用4孔法放置戳卡位置，采用层面优先入路沿肠系膜根部分离裸化肠系膜动静脉[8]，并根部结扎，按全直肠系膜切除原则(TME)完成腹部操作，腹腔镜下消化道管型吻合器完成吻合，右上腹壁平坦处经腹直肌(避免靠近肋弓，以利于造口袋粘贴)做长约4 cm的长方形带蒂皮瓣切口(皮桥)，保留皮桥下浅筋膜脂肪层，皮桥的宽度约为皮瓣长的四分之一(图1)，保证皮桥的血运良好，向两侧钝性牵拉扩大造口直径(根据患者情况适当裁剪皮肤边缘)，锐性切开皮下组织，腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，锐性切开腹直肌后鞘及腹膜，放置切口保护套，经横结肠造口处将标本取出，充分游离横结肠后，将横结肠提出于切口外，预造口横结肠后方系膜无血管处打孔，孔径约1.0 cm，将皮桥自打孔处穿出，牵拉至对侧(图2)，普通丝线间断缝合固定皮桥与对侧皮肤，并将横结肠浆肌层与周围皮肤缝合固定(图3)。术中直接开放肠管，确认肠管通畅无活动性出血后，放置一次性造口袋。

图1 预留皮桥 图2 皮桥经系膜穿出 图3 缝合后

1.2.2 对照组 腹部手术过程基本相同，取右上腹平坦处经腹直肌切口长约4.0 cm，充分游离横结肠后，将横结肠提出体外，将大网膜游离后还纳入腹腔，横结肠后壁无血管区处打孔，孔径约1.0 cm，将1根直径3 mm硬塑料管(通常为吸引器芯)作为支撑管经打孔处穿过，至于切口上方(术后10～14 d拆除支撑管)[9]，术中直接开放肠管，确认肠管通畅无活动性出血后，肠管全层与皮肤缝合，放置一次性造口袋。

1.3 观察指标及随访

①记录两种造口缝合方式的手术时间并比较差异；②观察两种造口缝合方式的安全性；③采用电话、门诊复查、住院化疗方式随访，观察两种造口术后患者造口皮肤黏膜分离、造口狭窄、粪水性皮炎、造口感染、造口旁疝、造口坏死、造口回缩等并发症情况；④量表评估患者的心理状态。收集患者的心理状态自评数据进行归纳分析，并进行两组患者心理状态比较[10]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术时间比较

观察组造口手术时间(27.74±2.62)min，对照组造口时间(29.30±2.06)min，观察组手术时间明显缩短，两组比较差异有统计学意义(t=-3.183,P=0.002)。

2.2 两组手术安全性比较

两组患者术后均未发生意外情况，无患者死亡，造口手术缝合方式的不同对患者的术后恢复无明显影响。

2.3 两组造口并发症比较

患者术后随访6个月，未出现中途退出患者，随访期间观察组皮肤黏膜分离、造口皮炎、造口旁疝、造口坏死、造口感染、造口回缩发生率低于传统造口组，其中造口皮炎、造口回缩发生率及造口时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组造口并发症发生率比较 [n(%)]

2.4 两组心理状态比较

两组均有患者存在不同程度的负面情绪，其中以出现社交障碍较为突出。两组焦虑、悲观、自卑、恐惧、社交障碍发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组心理状态比较 [n(%)]

3 讨论

低位直肠癌保肛手术出现吻合口瘘是较常见并发症，国外文献报道，吻合口瘘的发生率为4%～15%[11]。预防性造瘘能否防止吻合口瘘的发生仍存在争议。有文献报道认为直肠切除术后预防性造瘘不能降低吻合口瘘的发生率，但能够减少发生吻合口瘘时的再手术率和发生严重临床后果的概率[12-13]，包括腹盆腔的感染、败血症等[14]。预防性造口可以选择横结肠造口和回肠造口。国内肖燕玲等[15]比较了回肠造口和横结肠造口的效果，发现回肠造口的切口长度、手术时间、经口进食时间和排粪时间均优于横结肠造口，但经造口排泄量多于横结肠造口。陈杰等[16]对回肠造口的相关研究进行Meta分析发现，结肠造口和回肠造口两种预防性造口方式各有利弊，回肠造口组发生造口脱垂的风险较小；非随机对照研究的Meta分析结果显示，对于其他并发症如吻合口瘘、造口旁疝、造口周围皮炎等，差异无统计学意义。虽然在超低位或低位前切除术中，行横结肠造口或者末端回肠造口后，吻合口瘘的发生率相差无几，但一些学者更倾向于末端回肠造口。这是因为，横结肠造口发生造口脱垂、回缩、坏死和造口旁疝的机会明显增多，手术操作较回肠造口复杂且流出物气味大[5,17]。而皮桥式横结肠造口可以解决和优化回肠造口体现出来的劣势，尤其分期较晚，需要术后辅助治疗的患者，包括放疗、化疗，选择横结肠预防性造瘘更具有优势[9]。传统预防性横结肠造口，由于需要使用玻璃管或者硬塑料管进行预防性造口进行为期1～2周的支撑，不仅造口袋更换不方便，硬质支撑管也会引起患者疼痛不适，影响患者下床活动，拔除支撑管后仍然有造口回缩的可能。另外，造口肠管下方的皮肤也不能对合，不少患者术后存在造口皮肤黏膜分离和造口周围皮炎等并发症，因为要将造口结肠及其系膜与腹膜和皮肤进行两圈缝合固定，不仅费时费力，而且存在一旦肠壁缝针过深，打结时又用力过度存在肠壁切割引起肠瘘的情况[9]。支撑棒过于柔软，需要棉签棒置入，导致柔软度降低，更换造口袋时，需要将造口袋底盘放置于支撑管下方，提拉支撑管牵拉皮肤固定线引起疼痛[18]。此外，由于支撑管较粗(玻璃管或者橡胶管)，造口肠袢突出比较明显，影响美观。有时候不得不将造口底盘剪大才能置入到支撑管下方，使造口周围皮肤暴露面积大，小肠液侵蚀面积也较大，造成粪性皮炎可能性较大。

皮桥造口有以下几方面优势：①与传统横结肠造口相比，有效节省了手术时间，省时省力；②避免了术后14 d左右拆除支撑管的操作，减轻患者费用，节省了医疗资源；③由皮桥代替了支撑管，使得造口袋可以将整个造口纳入袋中，术后造口周围皮炎发生率大大降低；④避免了支撑管对皮肤的压迫引起的压力性皮肤损伤，从而减轻了患者疼痛感；⑤皮桥可以持续存在，避免了拔除支撑管后导致的造口回缩可能；⑥皮桥式造口皮瓣来源于自身皮肤，柔软有弹性，患者感觉更加舒适，不影响拖出横结肠的血液循环[19]。皮桥造口注意事项：①皮桥末端要与对侧皮肤缝合牢固，避免皮桥下垂，导致造口回缩；②预留皮桥不易过窄，防止皮桥血运障碍，导致皮桥坏死；③造口皮肤和腹壁切开不宜过大，与造口结肠直径相当，减少术后造口旁疝发生[20]；④横结肠造口输入端，带横结肠浆肌层与皮肤缝合，尽量使其外翻。

此外，有学者曾提出，不仅让造口者活着，还要让他们活得有尊严，活得愉快，活得有生命质量[21]。肠造口由于疾病治疗的需要改变了原有的正常排便方式，自我形象发生改变，常会出现自卑、焦虑、失落甚至绝望等负性情绪。造口病人不仅要承受疾病引起的躯体痛苦和精神压力，还要承受由身体形态改变带来对未来生活的担忧，易产生负性情绪。其中社交障碍、抑郁状态最为多见，其次为焦虑、恐惧[22-25]。本研究由于改良了肠造口的缝合方法，较传统造口从外观上明显的得到了改观，更加美观，更容易让患者接受，术中不放置支撑管，术后无需再次就诊拆除支撑管，使造口袋和皮肤之间联系更加紧密，不容易出现造口皮炎，以及造口旁感染等，使造口术后患者心理上更加容易接受，在一定程度上降低了焦虑、自卑甚至恐惧等心理状态。

综上所述，皮桥式造口临床安全性高，舒适度好，更容易让患者接受，无需再次就诊拆除支撑管，更换清理造口时更加方便，手术操作中节省手术时间，术后节省医疗资源，术后并发症少，可以在临床工作中广泛推广应用。但此手术开展时间较短，造口并发症观察时间短，其造口远期并发症需要进一步研究证实。