急性胰腺炎伴胸腔积液的影响因素及对患者短期结局影响

贾玲燕，刘百庆，万霖

急性胰腺炎是院内死亡的第5大病因，其发病率近年来不断增加[1]。急性胰腺炎相关的呼吸、循环、肾脏等器官衰竭是评价疾病严重程度的核心指标，其中急性肾损伤是急性胰腺炎常见并发症[2]。根据报道，急性胰腺炎患者的急性肾损伤发病率约为14%～44%[3-4]。由于急性肾损伤早期并不易被发现，一旦发生不仅会造成患者住院时间延长，而且还会导致患者死亡率升高10倍[5]。与此同时，影像学报告的急性胰腺炎患者中，发生胸腔积液的比例近50%[6-7]。发生胸腔积液的患者心排出量会进一步降低，同时易产生低氧血症，这都会进一步加重肾脏损伤。急性胰腺炎患者胸腔积液多发生在疾病初期，而急性肾损伤多发生在疾病晚期。尽管国外已有关于肾功能损伤和胸腔积液与急性胰腺炎严重程度关系研究[8]，但急性胰腺炎患者胸腔积液与急性肾损伤的关系仍缺乏研究。基于此，我们回顾性比较了有无胸腔积液的急性胰腺炎患者临床资料差异，尤其重点收集了肾脏损伤相关指标，以期为今后早期预测、识别存在胸腔积液患者及早期干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集

回顾性分析2017年1月～2020年12月于武警特色医学中心收治的229例急性胰腺炎住院患者临床资料。根据入院72 h内患者影像学检查结果将全部患者分为胸腔积液组和非胸腔积液组，其中胸腔积液组27例和非胸腔积液202例。无胸腔积液组男性119例，女性83例，年龄32～72岁，平均54.53±13.63岁；胸腔积液组男性17例，女性10例，年龄36～77岁，平均55.31±16.82岁。两组患者年龄、性别差异均无统计学意义(P均>0.05)。

纳入标准：患者年龄>18岁；患者入院72 h内影像学资料完整；存在急性胰腺炎临床生化检查、影像学表现，诊断满足《中国急性胰腺炎诊治指南》标准[1]。排除标准：妊娠期妇女；存在基础胸膜、肺部或肾脏疾病患者；存在血液系统、肝脏、胰腺、肾脏等恶性肿瘤；近1个月内使用过造成肾脏损伤药物(如两性霉素B、庆大霉素、磺胺类药物、马兜铃、木通等)。本研究基于既有临床资料数据，不涉及患者的干预，本研究在收集数据时未收集患者姓名资料，经我院伦理委员审核备案，获得患者知情豁免。

1.2 数据收集

收集患者的年龄、性别；烟酒史；合并症；急性胰腺炎病因(包括胆结石、酒精、ERCP治疗、药物和特发性)；一般情况(心率、血压、呼吸、体温和精神状态)；实验室检查参数：血清淀粉酶，谷丙转氨酶，谷草转氨酶，总胆红素，甘油三酸酯，血糖，白细胞计数，血细胞比容，血小板计数，血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)，血清肌酐，动脉血气分析(pH，氧分压，二氧化碳)，血钾，血钠和血钙；影像学(包括胸部X线和CT显示胸腔积液、腹部CT显示的胰腺和胰周炎性改变、渗出、脂肪坏死情况等)结果；患者短期结局(转入ICU，使用呼吸机，出院，死亡)。

1.3 相关指标定义和计算

急性肾损伤定义为尿量<0.5 mL/kg/h，持续6～12 h；肌酐升高至基础值1.5～2.0倍；或48 h内肌酐绝对值增加≥0.3 mg/dL[9]。胸腔积液诊断经CT证实存在肋间角、心角变钝[7]。患者饮酒的定义是男性摄入酒精含量>30 g/天，女性>20 g/天。

使用修订后的亚特兰大标准2012，将急性胰腺炎的严重程度分为轻症、中度重症和重症急性胰腺炎[10]。计算估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)[11]，CT严重指数评分，急性生理和慢性健康评估Ⅱ(APACHE Ⅱ)，Marshall评分评估器官功能衰竭情况，急性胰腺炎床旁严重程度指数(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)评分[1]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 急性胰腺炎患者是否有胸腔积液的单因素分析

比较两组患者一般资料可见，胸腔积液组和无胸腔积液组的患者低钙血症比例(P=0.004)、BUN水平(P=0.002)、eGFR水平(P=0.041)、发生急性肾损伤比例(P=0.010)比较，差异均有统计学意义。比较急性胰腺炎严重程度可见，胸腔积液组和无胸腔积液组间胰腺和胰周炎性改变比例(P=0.003)、胰腺和胰周液体聚集(P=0.006)，BISAP评分(P<0.001)、CT严重指数评分(P<0.001)、中度重症/重症急性胰腺炎患者比例(P<0.001)差异均有统计学意义。两组间其他资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 有无胸腔积液急性胰腺炎患者临床资料对比

2.2 影响急性胰腺炎伴胸腔积液的多因素分析

由于临床严重程度、CT严重指数评分包括了胰腺和胰周液体聚集和胰周脂肪坏死部分，三者存在明显共线性(方差膨胀因子>10)，因此只纳入CT严重指数评分到多因素Logistic回归。同理由于eGFR、急性肾损伤也存在共线性，多因素Logistic回归只纳入了急性肾损伤。以急性胰腺炎发生胸腔积液为因变量，以BUN水平、是否发生急性肾损伤、是否发生低钙血症、BISAP评分、CT严重指数评分为自变量，使用多因素Logistic回归分析探索可能影响急性胰腺炎患者发生胸腔积液发生的因素。

结果可见，患者入院时BUN水平(OR=2.481，P=0.004)，存在急性肾损伤(OR=5.311，P=0.006)，CT严重指数评分(OR=2.241，P<0.001)是急性胰腺炎患者发生胸腔积液的独立危险因素，见表2。

表2 影响急性胰腺炎伴胸腔积液的多因素Logistic回归分析

2.3 有无胸腔积液患者临床结局对比

胸腔积液组和无胸腔积液组患者的呼吸机使用率(P=0.005)、血管活性药物使用率(P<0.001)比较差异均有统计学意义。两组患者转入ICU比例、住院时间、死亡比例差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 有无胸腔积液的急性胰腺炎患者结局比较

3 讨论

影像学检查是急性胰腺炎诊断的必要条件之一，可以在疾病的早期发现包括胸腔积液、肺炎和肺不张在内的胸部病变。呼吸系统并发症发生在急性胰腺炎疾病早期，而肾脏并发症多发生较晚。本研究中急性胰腺炎患者入院时胸腔积液的发生率为11.79%，与既往研究所显示的4%～20%基本一致，其中对于重症急性胰腺炎患者，有报道称胸腔积液的发生率为74.8～84.2%[12-13]。我们发现基于腹部CT检查的CT严重指数评分是急性胰腺炎患者发生胸腔积液的原因。这与CT严重指数评分更高，反应胰腺炎症坏死程度更重，临床严重程度严重有关[1]。

急性胰腺炎患者发生胸腔积液、急性肾功能衰竭是转为重症胰腺炎的重要提示。我们发现患者存在急性肾损伤是发生胸腔积液的危险因素。急性胰腺炎发生后胰腺可释放大量活化的胰酶和蛋白酶，这也是引起血管通透性改变和机体血容量不足的重要原因[14]。此外，急性胰腺炎导致的血管内凝血和产生的肾毒性物质等多因素作用下易导致患者出现急性肾损伤[15]。急性肾损伤通常是其他器官衰竭后的进一步发展，不仅造成患者住院时间延长，而且还会导致患者死亡率升高约10倍[3,14]。需要指出的是，急性肾损伤在急性胰腺炎早期并不易被发现，但却会导致较高的死亡风险。

急性肾损伤是急性胰腺炎最常见的并发症之一，也是导致急性胰腺炎患者死亡的重要原因。我们发现胸腔积液组患者的BUN较高，急性肾损伤发生率较高，且eGFR较低。进一步使用多因素Logistic回归分析发现，BUN和急性肾损伤是胸腔积液的独立危险因素。因此，对于入院时存在胸腔积液的急性胰腺炎患者应严密监测肾功能，以便早期发现、及时治疗患者的胸腔积液和急性肾损伤。

胸腔积液与急性肾损伤间关系可能有多种原因来解释。一方面，胸腔积液可引起胸腔内压力升高，继而导致心输出量减少和肾动脉灌注减少[16-17]，进而引起急性肾损伤；另一方面，胸腔积液还可通过影响肺活量，导致低氧血症，从而对低氧敏感的肾小管上皮细胞造成损伤，造成肾小血管收缩，最终导致肾脏缺血损伤[14]。当然胸腔积液和肾脏损伤也可能都是急性胰腺炎发生后，由体内多种炎性因子、脂肪酶和蛋白酶等共同作用的结果[18-20]。

我们发现胸腔积液的患者疾病程度和患者住院结局相对更差，这与先前结论一致[21]。既往类似研究表明胸腔积液与急性胰腺炎的并发症有关，如国外Marchi A等[22]报道，急性胰腺炎患者在入院时存在胸腔积液者的呼吸衰竭发生率显著高于无胸腔积液的急性胰腺炎患者，且有研究表明是胸腔积液是预测胰腺坏死的危险因素[23]。

我们研究也存在一定局限性。首先，本研究属回顾性研究，未评估胸腔积液与肾功能损伤之间的因果关系和预测效能。其次，因资料完整性限制，并未对患者入院后的药物使用情况、补液量、饮水量、利尿剂使用情况进行校正，这可能都会一定程度上影响肾脏功能评估[24]。最后，由于不同指南对急性肾损伤的定义存在差异，且患者的血肌酐变化可能滞后于急性肾功能变化，这都可能造成一定结果偏倚[25]。尽管如此，我们初步研究发现了胸腔积液与肾脏损伤存在一定关系，这为将来进一步大样本前瞻性研究提供了一定基础。

综上所述，急性胰腺炎患者入院时BUN水平、急性肾损伤、CT严重指数评分是发生胸腔积液的独立危险因素。存在胸腔积液的急性胰腺炎患者具有更多的院内呼吸机和血管活性药物使用比例。今后对于存在胸腔积液急性胰腺炎患者入院时，应密切监测患者肾功能和腹部CT，以便及早发现患者胸腔积液、急性肾损伤，以及时进行干预治疗。