早期分级活动护理干预对ICU全麻手术老年患者认知功能及谵妄发生的影响

范 真

(东莞市厚街医院重症医学科，广东东莞 523900)

术后谵妄是外科手术后常见的并发症，患者表现为注意力分散、意识水平降低、思维混乱、急性发病及病情波动变化显著，多数患者在术后5 d内发病[1]。术后谵妄可导致住院时间延长，增加发生并发症和死亡的风险，部分患者出现认知障碍，给家庭和社会增加经济负担[2]。据统计，外科手术患者术后谵妄的发生率达到50 %，ICU患者甚至达到80 %，老年全麻患者的术后谵妄发生率更高[3]。因此，选取积极的方法对ICU全麻手术老年患者进行干预改善其认知功能，降低术后谵妄发生率具有积极意义。本文旨在探讨早期分级活动护理干预对ICU全麻手术老年患者认知功能及谵妄发生的影响，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2019年1月至2020年10月104例ICU全麻手术老年患者作为研究对象。纳入标准：ICU住院，年龄65岁以上，全身麻醉，意识清晰，家属签署知情同意书。排除标准：存在重症神经肌肉疾病患者，心肺复苏术后患者，颈椎、髋部骨折患者，颅脑出血、颅内压升高患者，四肢不全患者。将研究对象随机分为观察组和对照组，每组52例。两组患者基本情况无差异(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2干预方法 对照组：给予ICU常规护理，给患者每日进行被动的四肢关节活动，根据患者病情恢复程度逐渐转变为主动活动，30 min/d。观察组：在对照组护理的基础上给予早期分级活动护理干预。(1)首先对患者进行评估是否符合早期活动的标准，对于符合标准的患者24 h后立即给予早期活动干预，对于尚不符合早期活动标准的患者，每日进行评估，符合标准后立即给予干预；(2)活动持续、每日进行，活动程度要循序渐进，出ICU后立即终止早期活动；(3)分级活动干预：①评估与计划：对患者的病情进行全面的评估，根据其肌力情况选择合适的被动和主动运动，保证活动的安全性；②一级活动干预：被动关节活动，每个肢体关节活动重复10次，2 h翻身1次；③二级活动干预：肌力情况有所好转时给予被动关节活动，每个肢体关节活动重复5次，再协助患者进行自主重复关节活动，鼓励患者进行不对抗阻力和重力的主动运动，若患者轻松顺利完成，则帮助患者调整为直立坐位，维持20 min，2次/d，2 h翻身1次；④三级活动干预：患者此时应该可以举起手臂，进行简单的抗重力运动，帮助患者坐立于床边；⑤四级活动干预：此时患者可进行抬腿，协助患者离床并椅在床旁，并逐渐训练患者完全离床站立、行走等。

1.3观察指标

1.3.1CAM评分 筛查谵妄的标准化工具(CAM)评估谵妄情况。本研究采用的是长版本CAM-S量表，内容包括急性发作或症状波动、注意受损、思维不连贯、意识水平变化、定向力受损、记忆损害、感知觉紊乱、精神运动性激越、精神运动性迟滞、睡眠-觉醒周期紊乱，正常为0～1分，2分及以上判定为谵妄，其中轻度为2分，中度为3～4分，重度为5分及以上[4]。

1.3.2谵妄发生率及严重程度 比较两组患者进入ICU36h、48h及出ICU谵妄发生率及严重程度。

1.3.3并发症 比较两组患者呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓、非计划拔管、镇静剂使用发生情况。

1.3.4认知功能评分 洛文斯顿作业治疗认知功能评定表(LOTCA)评估患者的认知功能，主要内容包括注意力和专注力(4分)、思维操作(31分)、视力运动组织时间(28分)、动作运动(12分)、空间知觉(12分)、视知觉(12分)、定向(16分)，得分越高，提示患者认知功能越好[5]。

2 结果

2.1不同时间点两组患者谵妄发生率比较 进入ICU 36 h、48 h及出ICU观察组患者谵妄发生率分别为3.85 %、7.69 %、9.62 %，较对照组患者的23.08 %、38.46 %、42.31 %均显著下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同时间点两组患者谵妄发生率比较[n(%),n=52]

2.2不同时间点两组患者谵妄严重程度比较 进入ICU36h、48h及出ICU时观察组发生谵妄患者严重程度均较观察组患者减轻，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同时间点两组患者谵妄严重程度比较[n(%),n=52]

2.3两组患者首次谵妄发生时间、谵妄持续时间及ICU住院时间比较 观察组患者谵妄持续时间、ICU住院时间较对照组患者显著缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者首次谵妄发生时间无显著性差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者首次谵妄发生时间、谵妄持续时间及ICU住院时间比较

2.4出ICU时两组患者认知功能评分比较 出ICU时观察组患者LOTCA量表中注意力和专注力、思维操作、视力运动组织时间、动作运动、空间知觉、视知觉、定向评分均显著高于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 出ICU时两组患者认知功能评分比较分)

2.5两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症发生率为7.69 %，较对照组患者23.08 %显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%),n=52]

3 讨论

PAD指南指出,术后在身体恢复允许的条件下及早进行活动可降低谵妄的发生率，并且缩短谵妄持续的时间[6-7]。本研究进一步证实，早期分级活动护理干预的患者进入ICU 36 h、48 h及出ICU的谵妄发生率及严重程度均低于常规护理的患者，并且患者的认知功能改善优于常规护理的患者(P<0.05)。早期分级活动护理干预可以促进患者通气功能的提高，改善机体的血液循环，增加血流罐组，增强机体新陈代谢，恢复意识。早期分级活动护理干是通过指导患者运动调整其身心和健康，与现代医学的发展相符。鼓励患者进行早期主动和被动的运动，随着运动级别的上升，患者的肌力和耐力显著增强，提高患者日常生活能力和认知功能，树立战胜疾病的信心，促进疾病恢复，降低谵妄的发生率[8-9]。同时，早期分级活动护理干预，随着患者活动量的增加，改善患者睡眠质量。早期分级活动护理干预对于患者术后认知功能的影响显著，促进其脑损伤后的恢复，避免、减少、减轻患者认知功能的损伤[10]。

既往研究显示,ICU全麻手术的患者及早分级活动护理干预是安全、有效、可行的，开始时间越早，对于患者的康复是有利的。ICU全麻手术可能导致心率、呼吸、血压等并发症发生，也会出现非计划性拔管的发生，并且ICU的噪音、光线等物理环境也会对患者造成不同程度的影响，主要是因为患者对于疾病和早期分级活动的认识欠缺[11]。本研究显示，与常规护理的患者比较，早期分级活动护理干预的患者术后并发症发生率显著降低(P<0.05)。本研究所进行的早期分级活动护理干预首先对患者进行充分的评估，为早期分级活动干预的实施提供依据，改善患者焦虑、恐惧等负性情绪，根据患者的肌力恢复程度与不同的活动程度和活动量，保证早期分级活动干预的安全性。

综上所述，对于ICU全麻手术老年患者给予早期分级活动护理干预可降低术后谵妄的发生率，减轻谵妄的严重程度，缩短谵妄发生的持续时间。改善认知功能，减少并发症发生，保证患者的安全，值得推广。