经皮冠状动脉介入术前预注射替罗非班对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的影响

邱金玉

(广东省徐闻县人民医院心血管内科，广东湛江 524100)

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST acute coro- nary system，NSTACS)包括非ST段抬高型心肌梗死和不稳定心绞痛，是临床上心血管科常见的疾病，占到急性冠状动脉综合征的75 %以上[1]。近年来，伴随着人们生活方式的不断改变，NSTACS的发病率逐年上升。非ST段抬高型急性冠脉综合征是在冠状动脉粥样硬化的基础上发展而来，破裂的冠状动脉粥样硬化斑块发生斑块内出血、纤维帽破裂等继发性病理改变，使得血小板聚集增加，在斑块表面黏附，将外源性凝血通路激活，血栓形成，致使冠状动脉部分或者完全堵塞，严重危害患者的身心健康，增加心血管事件的发生风险[2]。经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前临床上治疗NSTACS主要方法，疗效显著，但是并发症较多，尤其是术中发生无复流，增加手术难度和风险[3]，因此探究合适的方法降低PCI手术中无复流发生率，降低不良心血管事件发生率具有积极意义。本文旨在探讨分析经皮冠状动脉介入术前预注射替罗非班对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的影响，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年2月至2020年4月收治的240例非ST段抬高型急性冠脉综合征患者作为研究对象。纳入标准：所有患者经临床专科检查、影像学检查及实验室检测确诊为非ST段抬高型急性冠脉综合征，签署知情同情书，自愿参与本研究。排除标准：精神障碍，语言障碍，肝肾功能异常，血液和免疫系统疾病，近三个月内外伤史，脑出血，重大手术史，凝血功能障碍，资料不全的患者。将研究对象随机数字表法分为观察组和对照组各120例。两组人口学特征、慢性病、吸烟史、疾病史无显著性差异(P>0.05)，有可比性。见表1-表3。

表1 两组人口学特征比较

表2 两组慢性病及吸烟史比较[n(%)]

表3 两组疾病史比较[n(%)]

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)积累量300 mg，氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029 ]积累量300 mg，若患者为急性患者阿司匹林负荷剂量(300 mg)、氯吡格雷负荷剂量(300 mg)，术前瑞舒伐他汀(南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20080670)20 mg。

1.2.2手术治疗 两组患者经给予经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗，并支架植入和扩张处理。观察组在支架植入和PCI前，给予盐酸替罗非班氯化钠注射液(武汉远大制药集团有限公司，国药准字H20041165，100 mL含替罗非班5 mg)0.5 mg(4 min经指引导管缓慢推注至冠脉)，支架植入后在球囊扩张前2 min内缓慢注入，手术过程中严密监测患者的血压情况，若异常可采用去甲肾上腺素稳定血压；对照组给予常规的冠脉干预治疗，若术中发生无复流、慢血流等，经微导管、扎破扩张球囊病变远端，适量给予硝普钠处理。

1.2.3术后处理 所有患者术后均给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板，低分子肝素抗凝，无禁忌症的患者给予瑞舒伐他汀和普萘洛尔等药物治疗。

1.3观察指标

1.3.1TIMI血流分级[4]冠脉造影心肌梗塞溶栓治疗(thrombolysis myocardialinfarction，TIMI)，根据血管表现分为4级。见表4。

1.3.2PCI术中无复流判断标准 排除冠状动脉痉挛、残余狭窄、冠状动脉夹层、血栓形成、栓塞等情况下，造影显示靶血管前向血流TIMI Ⅱ级及以下[5]。

1.3.3临床指标 (1)左室射血分数。检查设备：FDC8100全数字彩色多普勒超声诊断系统。(2)心肌肌钙蛋白峰值。检测方法：化学发光法；选用北京康思润业生物技术有限公司提供的检测试剂盒；检查和检测时间选择术前及术后24 h。

1.3.4手术情况 两组患者血管病变数量、血管病变位置、术中无复流发生率、平均植入支架数及反扩张压力。

1.3.5不良心血管事件监测 住院期间比较两组死亡、非致死性心肌梗死、紧急血管重建、急性左心衰、不稳性心绞痛发生率；术后随访6个月两组非致死性心肌梗死、靶血管重建、不稳性心绞痛、心力衰竭发生率。

2 结果

2.1手术情况比较 两组患者病变血管数量(单支、双支、三支)、病变部位(左前降支、左回旋支、右冠状动脉)、平均支架植入数及反扩张压力无显著性差异(P>0.05)；观察组术中无复流发生率(2.50 %)较对照组(8.33 %)显著降低(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术情况比较

2.2术前、术后TMI分级比较 术后两组患者TIMI分级均显著改善(P<0.05)，但是术前、术后两组患者TIMI分级均无显著性差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组术前、术后TIMI分级[n(%)]

2.3术前、术后左室射血分数及心肌肌钙蛋白峰值比较 术前两组患者左室射血分数及心肌肌钙蛋白峰值无显著性差异(P>0.05);术后两组患者左室射血分数无显著性差异(P>0.05)，但观察组患者心肌肌钙蛋白峰值显著低于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组术前、术后左室射血分数及心肌肌钙蛋白峰值比较

2.4不良心血管事件发生情况比较 观察组患者住院期间及术后随访6个月不良心血管事件发生率为1.67 %、4.17 %，较对照组7.50 %、12.50 %显著降低(P<0.05)。见表8-表9。

表8 两组住院期间不良心血管事件发生情况比较[n(%)]

表9 两组术后随访6个月不良心血管事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

急性冠状动脉综合征形成的病理生理学基础是冠状动脉粥样硬化，斑块发生破裂、糜烂、溃疡，合并心肌供氧下降。急性冠状动脉综合征的主要类型是非ST段抬高型急性冠脉综合征(NST-ACS)，其发病率、致残率和致死率均较高。对于其发病机制临床上认为[6-7]：(1)内皮功能损伤与非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的发病、发病有关；(2)超敏C反应蛋白(hs-CRP)在动脉粥样硬化的发生各个阶段均发挥着作用，是反映炎症反应的主要指标；(3)肿瘤坏死因子(TNF-α)不断刺激白介素-6(IL-6)、白介素-4(IL-4)等炎症因子的释放，氧自由基堆积加快，炎症反应不断加重，进而形成恶性循环。

目前，对于轻度症状的患者采取药物积极治疗即可缓解患者的临床症状，但是中高危患者药物治疗后仍旧顽固性和反复发作心绞痛，治疗效果欠佳，因此，临床主要采取经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗中高危NST-ACS，及早促进梗死部位血管在短时间内复通，心肌血供恢复，改善患者预后[8]。但是在临床实践应用过程中发现PCI极易发生冠状动脉内膜损伤、撕裂等风险，从而激活血小板，梗死的血管复流缓慢，甚至无复流，其中无复流现象是导致患者死亡的主要原因，其发生与微血管再灌注损伤、血栓等血管功能障碍有关[9]。

无复流现象是目前PCI术中最为常见的并发症，是指患者心外膜冠状动脉机械性梗阻已经解除，但是血流仍旧较少，心肌灌注不足，造影显示造影剂排空延迟，合并心肌缺血表现。临床上目前对于无复流的发生机制尚未完全明确，多数学者认为其与内皮功能损伤、机械性压迫、血管血栓及痉挛、氧自由基增多、白细胞、血小板等综合作用有关。PCI手术过程中胆固醇结晶、血小板纤维蛋白交联物、内皮碎片和炎症细胞等血栓、斑块内成分构成微栓子不断进入到下游毛细血管内，造成血管机械性的阻塞，并可能造成毛细血管痉挛，微循环障碍加重[10]。因此，PCI治疗NST-ACS过程中如何预防无复流的发生是目前临床上医生广泛关注的课题。

NST-ACS治疗过程中重要部分是抗血小板凝集。替罗非班属于血小板糖蛋白Ⅱ/Ⅲa受体拮抗剂，其可以对血小板凝集的最终环节造成抑制，阻碍纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱ/Ⅲa受体结合，血小板的交联和聚集受阻，阻碍血栓形成，可以在一定程度上减少无复流现象的发生[10]；并且替罗非班抑制了血小板激活过程中释放缩血管、炎性作用物质的活性，内皮细胞介导的扩血管作用增强，促进冠状动脉微循环的改善，心肌细胞水平再灌注增加，缓解患者临床症状[11]。内皮细胞受损后硝普钠可以直接提供NO，血管平滑肌鸟苷酸环化酶被激活，促进平滑肌细胞内环磷酸鸟苷增加，扩张血管，改善微血管痉挛，提高心肌再灌注，并且硝普钠还能够抑制血小板黏附，血管平滑肌细胞、内皮细胞增殖、迁移受到抑制，多核中性粒细胞向冠状动脉内皮细胞的黏附、聚集减少，降低内皮的炎症反应[12]，因此在PCI治疗NST-ACS过程中可以降低无复流现象的发生。本研究显示，与常规术前准备患者比较，经皮冠状动脉介入术前预注射替罗非班的患者无复流发生率显著降低，并且住院期间及术后随访6个月不良心血管事件发生率也显著降低，表明经皮冠状动脉介入术前预注射替罗非班治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征能够有效预防无复流的发生，降低不良心血管事件发生的风险。

综上所述，经皮冠状动脉介入术前预注射替罗非班治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征能够有效预防无复流的发生，降低不良心血管事件发生的风险，值得推广。