基于典型工作场景人因陷阱的防人因失误研究

曹庆杰

江苏核电有限公司 江苏连云港 222000

1979年3月28日，美国发生了三哩岛核事故。该事故的主要原因是操纵员判断和操作失误以及仪表未能有效显示稳压器水位，是典型的人因失误及人机环境问题。三哩岛核事故后，人们认识到仅考虑技术、设计、设备及程序方面显然是不够的，对人因陷阱的识别、人因失误预防及人机接口改进的研究是非常必要的。本文在核电及其他行业的防人因失误研究的基础上，从核电厂各种具体的工作场景中提炼出典型的工作场景，对典型工作场景人因陷阱的要素展开研究，找出人因陷阱的识别方法，提出预防人因失误的措施及人机接口的改进措施。

1 人因失误的分类

人因失误的类型从不同角度可以有多种分类，比较常见的是按照工作任务类型分类，主要分为技能型失误、规则型失误、知识型失误，这种分类方法更贴近核电厂的生产实际。技能型任务是对熟练性和技能要求较高的工作；规则型任务一般是按预先已有规则进行的工作；知识型任务需要运用知识、经验来判断分析不熟悉的问题而完成的工作[1]。

2 人因陷阱的识别

2.1 核电厂典型工作场景人因陷阱的四要素模型的建立

核电厂的运行工作的专业面广、种类繁多，为了有效识别核电厂的人因陷阱，使得人因陷阱的识别适用于每一个具体的工作，有必要从成百上千的具体工作中提炼出一个典型的工作场景。根据核电行业的运行实践，本文认为核电厂典型的工作场景至少包括以下四个要素：人、机（设备）、工具、环境，任何一个具体的工作都离不开这四个要素。

2.2 核电厂典型工作场景人因陷阱四要素的各要素分析

我们对人、机（设备）、工具、环境各要素中对人因陷阱贡献较大的因素归纳如下。

人的要素主要分为：生理因素、心理因素、技能水平因素。生理因素又包括：健康状况、精力状况、认知能力、注意力状况；心理因素又包括：不良情绪、捷径心理、冒险心理、逆反心理、工作习惯；技能水平因素又包括：组织管理、理论知识、实操能力、培训学习[2]。

设备要素主要分为：硬件因素、软件因素、人机接口因素。硬件因素又包括：制造安装、自动化程度、可靠性、定期维护；软件因素又包括：逻辑完善、运行稳定、定期检查；人机接口因素又包括：界面友好、布局合理、防误操作。

工具要素主要分为：程序类工具因素、设备类工具因素。程序类工具因素又包括：程序错误、程序不适用、程序不完善；设备类工具因素又包括：匹配适用、定期校验、合格有效。

环境要素主要分为：工作环境因素、人文环境因素。工作环境因素又包括：辐射状况、作业空间、高温高压、照明通风；人文环境因素又包括：社会、家庭、规章制度、安全文化、人际关系。

3 预防人因失误的措施

基于上述对核电厂典型工作场景人因陷阱的研究，为预防人因失误的发生，应采取以下措施：

3.1 针对人的要素的改进措施

电厂应重视员工的身心健康，切实做好员工的健康体检和心理健康测评；加强人员培训，尤其是对人因陷阱的识别和防人因失误工具使用的培训；重视培育员工的核安全文化，核电厂的核安全文化建设应该从制度和资源上给予足够保证和支持；要不断改进管理制度，通过不断完善电厂的各项规章制度，消除组织存在的缺陷[3]。

3.2 针对设备要素的改进措施

在提高系统设备的固有安全性的同时，要加强核电厂设备管理，尤其要关注关键敏感设备以及高核安全等级的设备；电厂应该不断优化人机接口，优化和完善人机接口、使人机接口更符合人机功效学是降低人因失误最有效的方法。

3.3 针对工具要素的改进措施

设备类工具分为测量类工具和操作类工具，对于测量类工具应做好定期检查和校准工作，操作类工具应做好定期维护和检查工作；对于程序类工具，应根据使用过程中发现的问题及时完善操作规程，操作规程的每一步骤的内容都应该是清晰的、易于理解的。

3.4 针对环境要素的改进措施

人文环境因素方面，电厂应该培育安全第一、质量第一的企业文化，营造人人都是最后一道屏障的企业氛围；工作环境因素方面，电厂应该不断改善员工的作业环境，高风险作业应该有专门的管控措施；对于长期或者经常性的工作，所处的工作环境应该避免人员产生失误。

3.5 建立人因事件数据库

电厂应该建立大数据库，对电厂大量的人因事件进行分析处理，利用这些数据的分析结果为电厂精细管理提供数据支持。可以根据数据分析结果找出电厂管理的薄弱环节，精准识别核电厂典型工作场景中的人因陷阱，开发出更有效的防人因失误工具，对不同岗位的人员进行有针对性的防人因失误培训，以此来降低人因失误发生的概率。

4 结语

不论技术发展到何种程度，电厂的管理上升到何种水平，人因陷阱都是客观存在的，人因失误也是无法完全避免的，由于人因失误具有不可预测性和重复性等特点，因此核电厂必须把人因管理作为一项长期的重要工作持续开展。人因管理是一项系统工程，并非一朝一夕能够取得成效，只有通过防人因失误理论研究结合电厂实践不断改进和完善。本文通过建立核电厂典型工作场景四要素模型，归纳出了人因陷阱的典型影响因素并提出了改进措施，对于核电行业或者其他行业具有普遍借鉴意义。