信用建设在医保基金监管中的作用

汪东霞

（泰安市医疗保险事业处，山东 泰安 271000）

0 引言

医疗保障基金（以下简称医保基金）事关人民群众的切身利益，是人民群众的“救命钱”，针对当前医保基金监管存在的问题，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发［2020］20 号）文件在推进监管制度体系改革中提出“建立信用管理制度”。要求建立定点医药机构信息报告制度，建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。各级医保机构应该聚力攻坚“医保诚信体系”建设这一课题，探索建立以信用为基础的医保基金新型监管体系，不断提升监管水平，维护医保基金安全。

1 信用建设的意义

加强医保信用建设是促进定点医疗机构强化内部管理，实现自我约束、不断完善工作机制的重要保证，有助于促进参保人员强化个人诚信意识，自觉遵守基本医疗保险有关法律、法规和政策规定，从而形成行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，开创基金监管工作新模式。

2 信用建设的内容

2.1 建立医保基金信用监管体系建设制度

为推进社会保险领域信用体系建设，保障医保基金安全运行，切实维护用人单位和参保人员合法权益，根据《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》（国办发［2016］33 号）和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发［2020］20 号）等有关规定，制定基本医疗保险定点医药机构分级管理、医保医师信用档案管理办法、失信人员联合惩戒管理办法、违规行为即时处理办法等制度措施，建立起对定点医药机构、基本医疗保险参保人员、医保医师“三位一体”的全方位监管体系制定，为诚信建设建章立制。

2.2 明确建立基金监管信用体系主体

基金监管的信用主体主要是参保人员、定点医药机构、医保医师等。

2.3 明确建立基金监管信用评价指标的依据

定点医疗机构评价的依据是落实医疗保险政策法规及履行医疗服务协议情况。

2.4 建立基金监管信用评价指标体系

针对不同信用主体制定考评指标。①对定点医药机构按不同类别和级别分别确定评价内容和指标，主要是从落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况来建立信用评价指标，包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等方面来考核；②对参保人员主要从是否守信、是否遵守基本医疗保险有关法律、法规和政策规定来制定信用评价指标；③对医保医师主要从是否执行国家医疗保险政策，是否合理检查、合理用药、合理治疗等方面重点制定信用评价指标。通过制定完备、科学的信用评价指标，既让医保监管对象对规范的医疗服务行为“心中有数”，做到底线不敢触碰、不能触碰，又让医疗保障行政部门的监管有章可循，有规可依。

3 落实信用建设的保障措施

3.1 加强组织领导，明确信用建设职责

维护医保基金安全，推动基金监管信用建设，建立由政府主导，发展改革、公安、司法行政、财政、卫生健康、市场监管、医保、税务、药监等部门参与的联合分工协同机制，坚持改革创新，不断提升基金监管能力。

3.2 加强专题培训，明确信用考核的标准

通过专题培训、集中学习、研究讨论等不同的方式引导医保医师、护师、药师等人员掌握医疗保险政策，熟知考核指标，明确医疗服务“行为标尺”，将信用考核工作内化于心、外化于行。通过发微信、电视广告等方式，利用参保人员的碎片化时间使基本医疗保险政策深入人心。

3.3 加强宣传，营造诚信建设的浓厚氛围

充分利用广播电视、微信公众号、政府网站、经办大厅、宣传栏等渠道，广泛宣传医保政策及信用诚信考核规定，提升人民群众维护医保基金安全的社会参与度，自觉接受社会监督。在定点医药机构经营服务场所LED 电子屏滚动宣传、张贴宣传漫画等形式广泛宣传信用考核规定，提升医药机构和参保人员守法合规的意识，营造维护医保基金安全的浓厚氛围，为开展信用建设奠定思想基础。

3.4 建立协同机制，为信用建设“保驾护航”

为了改变过去对医保基金监管力量薄弱、手段单一、专业性不强、效率低下等问题，从纵向、横向方面建立长效监管机制，确保各项诚信考核指标真正落到实处。可以建立以下机制：一是成立纵向联动机制，成立医保基金监管工作领导小组，组建打击欺诈骗保稽查、稽核专业队伍，不断提升稽查的频度和力度；二是建立横向联动机制，由政府部门分管医保的领导人为召集人，医保机构为牵头单位，发展改革、公安、司法行政、财政、卫生健康、市场监管、医保、税务、药监等成员单位分工负责人为成员的基金监管工作联席会议制度，明确成员单位工作职责，定期召开联动执法会议，听取汇报，研究出现的问题，将欺诈违法信息纳入单位和个人的诚信记录，做到各成员单位信息共享，实现多部门联合惩戒机制。

4 强化信用考核结果应用

以前，对违规使用医保基金的行为只是一罚了之，起到的威慑力不足，发力不持久，效果不明显，将日常稽查、稽核的情况充分运用到对违规定点医药机构、参保人员等信用主体的信用评估中去，既能让违规的信用主体受到惩戒，及时发现错误改正错误，又能让其他信用主体引以为戒、举一反三，激发各信用主体加强行业自律。

4.1 建立定点医药机构动态管理机制

建立健全定点医药机构分级管理制度。对定点医药机构主要是按不同类别和级别分别确定评价内容和指标并纳入履行医疗服务协议的考核，依据考核情况，将定点医疗机构分为守信（AAA 级）、基本守信（AA 级）、一般失信（A 级）、严重失信（无级别）四个等级，并实施相应的管理措施。

4.2 实行定点医疗机构分级激励制度

对评定为守信（AAA 级）以上的定点医疗机构，可采取提高预付比例、适当提高总额预付分配标准、优先结算、简化费用审核与结算程序等相应的激励措施，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束。对无级别定点医疗机构，各级医疗保险经办机构将其作为重点检查对象，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查，提高预留质量保证金的比例。各医保机构要加大监督检查力度，不断完善各项管理措施，并应将定点医疗机构分级管理有关信息定期向社会公布。

4.3 加强对医保医师的监督管理

（1）建立医保医师信息及信用档案数据库。医保机构整理汇总医保医师信息，导入医保经办机构医疗保险信息系统，形成医保医师管理数据库。医保机构要建立医保医师服务信用档案数据库，对医保医师履行医疗服务协议和奖惩、扣分情况，记入其信用档案，作为评先树优、职称评聘以及终止或续签服务协议的重要依据。

（2）实行医保医师积分制管理办法。对医保医师为参保人员提供医疗服务的行为实行积分制管理，合理制定医保医师违规扣分项目及分数。

（3）加强医保医师考核奖惩。对表现优秀的医保医师给予通报表彰，优先评聘专业技术职务，对获得表彰及为医疗保险工作作出突出贡献的医保医师，在下一年度酌情增加初始积分。对违规医保医师做出诫勉谈话、暂停医保医师资格、取消其医保医师资格的惩罚。医保医师被暂停或取消资格期间，为参保人员提供医疗服务时发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

（4）将医保医师纳入定点医疗机构协议管理。将医保医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理，明确定点医疗机构在管理医保医师中的责任，并将考核结果与统筹保证金和定点医疗机构的分级评定挂钩。

4.4 加强对失信参保人员的管理

对失信参保人员，视情节采取以下措施：①下达书面告知书；②在医疗保险信息管理系统内加注标识，实施重点监管；③将失信记录与其他诚信管理系统共享；④变更失信人员住院、门诊统筹结算方式。建立医疗保险失信人员重点稽核长效机制，切实堵塞医疗费用报销环节漏洞，维护医保基金安全。

5 结语

加强医保基金监管信用体系建设，是贯彻落实党中央、国务院决策部署，以及《国家医疗保障局关于做好2019 年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发［2019］14 号）要求，创新监管方式，提示监管效能的重要决策，各级医保部门应加强组织领导，结合本地实际，推动医保基金监管工作取得新突破。