不同中医证型的中枢性性早熟女童心理行为差异的对比研究*

姚 丽，岳宜寰

（厦门市儿童医院，福建 厦门 361001）

随着人们饮食习惯及食物加工方式的改变，性早熟儿童的数量呈逐年上升趋势，相关研究指出我国性早熟儿童的发病率高达1/5 000～1/10 000[1]，因此性早熟已经得到家长和临床的重视。性早熟是指青春发育的异常现象，其主要表现为身高突然增长、第二性征及生殖器官的发育，与同龄儿童相比发育明显提前[2]，临床将性早熟分为外周性性早熟和中枢性性早熟。中枢性性早熟（idiopathic central precocious puberty，ICPP）是指患儿没有出现器质性病变，此种类型的性早熟所占比例较高，可达92%，同时以女童为主，其发病率可达男童的4～5倍[3-4]。目前临床对于ICPP女童给与了高度关注，因为性早熟女童不仅出现了体征方面的改变，同时还出现了心理行为方面的改变，其可能会直接影响到其社交能力和自我价值的认知，因此观察ICPP女童的心理行为具有一定的必要性[5]。近些年，中医对ICPP的研究相对成熟，并提出了本病的发病机制、影响因素及辨证分型。为了进一步对ICPP女童的心理行为进行进一步研究，笔者针对常见的肝肾阴虚证、肝气郁结证和痰火郁结证3种证型ICPP女童的心理行为差异展开研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参考《中枢性（真性）性早熟诊治指南》[6]中关于ICPP的诊断标准，具体标准如下：女童在8岁之前出现第二性征发育，发现多个直径≥4 mm的卵泡；经B超检查后发现卵巢容积在1 mL以上；血清促性腺激素水平上升且已经达到青春期水平；骨龄测试显示提前1年及1年以上，身高等性征呈线性生长加速。

1.2 中医辨证标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[7]中的相关内容进行诊断分型。肝气郁结证：患儿出现大便不调、食欲不振、胁痛、小腹闷胀窜痛和心情抑郁等症；肝肾阴虚证：患儿出现盗汗、五心烦热、失眠多梦、口干舌燥和头晕目眩等症；痰火郁结证：患儿出现便秘、尿赤、胸闷、睡眠不安、舌苔黄腻、舌质红等症。

1.3 纳入标准（1）符合ICPP标准的女童；（2）第二性征提前出现于8岁之前；（3）血清促性腺激素水平升高达青春期水平；（4）性腺增大，在B超下见卵巢容积增大，并可见多个直径的卵泡，并随病程延长呈进行性增大；（5）骨龄超越年龄年；（6）血清性激素水平升高至青春期水平。

1.4 排除标准（1）检查明确由中枢神经系统器质性病变所导致的真性性早熟；（2）先天性甲状腺功能减退所导致的真性性早熟；（3）假性性早熟，包括性腺肿瘤、肾上腺疾患、外源性摄入含性激素类药物或食物所致及多发性骨纤维结构不良伴性早熟等；（4）异性性早熟；（5）激发试验确诊为不完全性性早熟者；（6）伴有严重的心、肝、肾、造血系统疾病者。

1.5 研究对象 收集2018年3月至2019年3月我院收治的ICPP女童作为本次研究对象，共计纳入246例，根据中医分型的不同将其分为肝气郁结证、肝肾阴虚证和痰火郁结证，各82例。所有患儿及家属在入组前均对本次研究内容和方法知晓明确，并遵循自愿原则签署了知情同意书。所有患者均经我院3位教授共同参考《中枢性（真性）性早熟诊治指南》[6]中关于ICPP的相关标准进行评价，以保证中医辨证的准确性。

1.6 研究方法 针对所有入组儿童进行阿成贝切儿童行为量表（Achenbach'schild behavior checklist，CBCL）测评[8]和躯体自信量表（The Body-Esteem Scale）[9]、自尊量表（SES）心理评估[10]。由我院心理科医护人员指导患儿进行CBCL量表测评，测评形式为人机对话，均在电脑上完成，结果在测评后由计算机自动导出，然后由护理人员记录结果。将记录的结果按照不同类型的ICPP女童进行数据归纳。躯体自信量表和SES则以调查问卷的形式展开测评，采用医护人员和患儿一对一的方式完成调查问卷，填写完成并测评后由医护人员进行统计。在测评时注意保护患儿个人隐私。

1.7 评价指标

1.7.1 CBCL评分 本量表共计包括146条测试题目，每个题目均采用0～2级记分形式，结果包括9个行为问题，其中包括躯体主诉、抑郁、违纪、多动、残忍、分裂样强迫、社交退缩、攻击及性问题，各项问题分值越高代表患儿的行为问题越大，反之分值越低则代表行为问题越小。

1.7.2 躯体自信量表评分 本量表主要用来评价患儿对自身外貌和身体的感受。本研究采用女性版本，共计32个条目，问题按照5级评分，患儿按照很强的正性感受到有很强的负性感受5个不同的标准进行回答，分值越低则代表对自身身体的看重程度越低，反之则越高。

1.7.3 SES评分 本量表主要是用于评价青少年的自我接纳程度及自我价值感受，量表内共计包括10个条目，被测试者根据自己的实际情况与量表每条描述情况进行对比，1分为非常符合，2分为一般符合，3分为一般不符合，4分为非常不符合，分值越低代表患者的自尊程度越低，反之则越高。

1.8 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件，计量资料用s）描述，多组间CBCL评分、躯体自信量表评分和SES评分比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 肝气郁结证ICPP女童年龄6.2～9.5（7.90±1.10）岁；骨龄和年龄之差1.2～1.4（1.30±0.30）岁；父亲文化情况：大专及以上48人，高中及以下34人；母亲文化情况：大专及以上50人，高中及以下32人。痰火郁结证ICPP女童年龄6.1～9.8（8.10±1.20）岁；骨龄和年龄之差为1.2～1.8（1.50±0.60）岁；父亲文化情况：大专及以上45人，高中及以下37人；母亲文化情况：大专及以上46人，高中及以下36人。肝肾阴虚证ICPP女童年龄6.1～9.6（7.80±1.40）岁；骨龄和年龄之差为1.1～1.7（1.40±0.50）岁；父亲文化情况：大专及以上47人，高中及以下35人；母亲文化情况：大专及以上44人，高中及以下38人。3种中医证型的ICPP女童基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3组ICPP女童CBCL评分比较 肝肾阴虚证组患儿抑郁、多动评分高于痰火郁结证组，但是违纪评分低于痰火郁结证组（P＜0.05）；肝气郁结证组患儿违纪、多动、攻击评分低于痰火郁结证组（P＜0.05）；肝肾阴虚证组患儿社交退缩评分低于肝气郁结证组（P＜0.05）；痰火郁结证组患儿社交退缩评分低于肝气郁结证组（P＜0.05）。（见表1）

表1 3组ICPP女童CBCL评分比较，分）

表1 3组ICPP女童CBCL评分比较，分）

注：与痰火郁结证比较，aP＜0.05；与肝气郁结证比较，bP＜0.05

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2.3 3组ICPP女童躯体自信量表和SES评分比较 肝肾阴虚证组、肝气郁结证组和痰火郁结证组患儿躯体自信量表评分、SES评分相当，各组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。（见表2）

表2 3组ICPP女童躯体自信量表和SES评分比较s，分）

表2 3组ICPP女童躯体自信量表和SES评分比较s，分）

躯体自信量表吸引力 身体耐力肝肾阴虚证 82 34.02±2.36 41.23±2.51 35.30±1.25肝气郁结证 82 36.25±3.06 42.16±3.05 38.84±1.52痰火郁结证 82 33.14±1.26 42.85±2.47 37.24±2.18 F 12.251 33.524 62.582 P 0.152 0.621 0.415证型 例数 SES

3 讨 论

在ICPP心理研究方面，国内和国外均有报道，但是观点却存在一定的差异[11]。在外国相关学者的研究中指出[12]，ICPP女童并不存在违纪及攻击等外向性行为问题，而在我国的学者研究中却显示[13]，ICPP女童存在内向型行为，例如抑郁、躯体主诉以社交退缩等情况。在其他学者的研究中则显示[14]，ICPP女童同时存在内向性和外向性行为，包括抑郁、躯体主诉、社交退缩、攻击及性问题。以上研究均是以西医研究为基础，在研究结果方面尚不相同，因此针对ICPP女童的心理行为还需要进一步的研究和探讨。

从中医角度来看，儿童性早熟源于机体的阴阳失衡，中医理论中显示，小儿为稚阴稚阳之体，容易出现阴阳失衡的情况。中医认为肾主生殖、发育及人体生长，肾脏精气的充盈情况与生理现象有着密切的关系，而现代儿童的饮食中经常含有大量激素，这种因素导致了大脑性腺分泌系统提前启动，同时小儿肾阴尚未充盛，肾气过早的充盈，气旺化火,肾阴又相对不足，无力制约，于是出现相火偏亢，导致性早熟[15-17]。中医认为性早熟与肝脏和肾脏的功能变化有关，其发病的主要原因为小儿肾脏阴阳不平衡，如果肾阴不足，则出现相火亢盛，进而影响了肝脏的疏泄功能，肝火上炎直接导致第二性征提前出现、天癸早至。目前相关研究中发现[18]，经中医辨证分型治疗后取了良好的治疗效果，研究也指出ICPP女童的常见证型为肝肾阴虚证、肝气郁结证及痰火郁结证[19]。

笔者采用了CBCL评分、躯体自信量表评分及SES评分系统对各各证型的ICPP女童心理行为情况进行了评估，其中CBCL评分体现了ICPP女童的行为情况，而躯体自信量表评分及SES评分则体现了ICPP女童的心理情况。中医学认为五脏化五气[20]，五脏对应喜怒哀思悲恐惊，也就是说不同脏器的生理活动会表现出不通的情绪，同时脏器在病理状态下也体现出不同的情志表现，因此笔者以此作为切入点来分析肝肾阴虚证、肝气郁结证及痰火郁结证ICPP女童的心理行为情况，具体如下：（1）肝肾阴虚证：肝主疏泄，恶抑郁、喜条达，调和气机，为刚脏，一旦出现肝阴虚则其疏泄功能会受到影响，导致气机不畅，肝气郁结，患儿表现为抑郁不乐、多疑喜叹息的情志改变。中医讲肝藏血，濡目养筋，出现肝阴虚时，则表现为阴虚阳亢，阴血不足以制阳，则出现震颤、抽搐及眨眼等症状，情志表现为烦躁不安和急躁易怒[19]。肾主藏精，主一身之阴阳，在志为恐，如果出现肾阴虚，则会出现心烦不安及容易受惊吓的情志变化。以上特点与本次研究结果相一致，即肝肾阴虚证ICPP女童存在抑郁、社交退缩等情况，同时其自尊和自我接纳程度较低。（2）肝气郁结证：女子以肝为先天，具有通达血运和调畅气机的作用，肝属阴，主疏泄，如果肝脏功能失调，出现肝气郁结，则也会出现相应的情志变化，主要体现为情志抑郁，久郁不解，则其柔顺舒畅之性受阻，进而表现为急躁易怒。在抑郁、急躁易怒的情志影响下，患儿在社交方面则体现了一定的局限性。在本次研究中也显示，肝气郁结证组患儿在社交退缩方面表现较其他两组患儿明显（P＜0.05）。痰火郁结证：由于现代儿童饮食非常注重营养的补充，但部分家长并不能保证合理膳食结构，尤其以部分家长在食物的选择上没有注意其热量及激素的含量，导致很多儿童在饮食上出现肥甘厚腻的情况，久而久之水湿停留于体内并停聚成痰，痰火扰心，主要行为表现为烦躁、易怒、多动，甚至出现狂躁[21]。在本次研究中也显示，痰火郁结证组患儿在违纪、多动方面表现比较明显（P＜0.05），同时肝肾阴虚证、肝气郁结证及痰火郁结证ICPP女童躯体自信量表评分、SES评分相当（P＞0.05），均出现了自尊和躯体自信问题，由此可见ICPP女童均会出现一定程度的心理健康问题，但3种证型的个体差异不大。

综上所述，对ICPP女童的心理行为研究后发现，中医辨证分型与心理行为变化之间存在一定的关系，各个证型体现特点不同，肝气郁结证组患儿在社交退缩方面表现比较明显，痰火郁结证组患儿在违纪、多动方面表现比较明显，且均显示出一定程度的自尊和躯体自信问题，其对于临床诊疗工作具有一定的意义。