游离脂肪酸与2型糖尿病肾病血瘀证的相关性研究

李俊荣， 刘雪梅， 刘德亮， 李惠林， 曾霖

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

随着经济社会的发展，2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的发病率居高不下，而其较低的诊疗率及控制率极易引发一系列并发症，严重威胁人类健康。一项荟萃分析表明，我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）患病率为21.8%[1]。2 型糖尿病肾病起病隐匿，其一旦进入大量蛋白尿期极易进展成终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）。中医界普遍认为，糖尿病肾病属“消渴肾病”范畴，由消渴病发展而来，瘀血作为病理产物贯穿其发展的始终[2]，故活血化瘀法应贯穿于糖尿病肾病治疗的全过程。

Ruan X Z 等[3]首次提出脂质肾毒性假说，认为血脂异常可能会加速肾脏病进展。研究[4]表明，血脂代谢紊乱与2 型糖尿病肾病的发生发展密切相关。游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）是衡量脂代谢紊乱的重要指标，为2 型糖尿病的独立危险因素[5]，2 型糖尿病及其诸多并发症的发生发展与其在人体内的含量紧密相关[6]。现代研究[7-8]显示，血脂紊乱可通过影响一氧化氮的合成、分泌，诱发诸多炎症因子的释放，导致内皮细胞功能障碍及引发一系列炎症反应，从而加速血瘀证的形成。

然而，目前尚无FFA与2型糖尿病肾病血瘀证的相关性研究，因此，本研究拟通过探讨2型糖尿病肾病血瘀证和非血瘀证患者FFA 水平、糖脂代谢指标、肾功能指标、颈动脉内膜中层厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）、中医证候积分的差异，以及血FFA水平与2型糖尿病肾病血瘀证中医证候积分的相关性，以期为中医药治疗2 型糖尿病肾病提供理论依据，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组采用回顾性研究方法，选取2018 年12 月至2019 年12 月在深圳市中医院内分泌科住院的2 型糖尿病肾病患者，共80 例。根据中医辨证分型情况将患者分为2型糖尿病肾病血瘀证组（简称血瘀证组）和2型糖尿病肾病非血瘀证组（简称非血瘀证组），每组各40 例。本研究符合医学伦理学要求并获得深圳市中医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 2 型糖尿病的诊断参照1999 年世界卫生组织（WHO）制定的2 型糖尿病诊断标准[9]；2 型糖尿病肾病的诊断参照《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）》[10]中2 型糖尿病肾病的诊断标准。

1.2.2 中医诊断和辨证标准 中医“消渴肾病”诊断标准参照《糖尿病肾病中医防治指南》[11]：消渴病史明确，起病隐匿，病情迁延，可伴随浮肿、腰痛、尿浊、尿频及夜尿增多、尿中出现泡沫等症状。血瘀证的辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]：主症：刺痛、痛有定处、拒按，脉络瘀血（诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗，肤表赤缕，或腹部青筋外露），皮下瘀斑，癥积，离经之血，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌下络脉粗张，脉涩、无脉或沉弦、弦迟。次症：肌肤甲错，肢体麻木或偏瘫，痴癫，狂躁，善忘，局部感觉异常，外伤史、手术史及人工流产史。符合主症2 项，或主症1 项、次症2 项，即可辨证为血瘀证。

1.3 纳入标准①年龄≥18岁；②符合西医2型糖尿病肾病和中医“消渴肾病”诊断标准；③临床资料完善，中医证型明确，愿意配合相关指标检测的患者。

1.4 排除标准①合并糖尿病所致的各种急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒等的患者；②各种原因引起的重度感染、肝损伤患者；③妊娠期和哺乳期妇女；④精神疾病、恶性肿瘤及其他原因所致的急慢性肾病患者；⑤近1 个月有使用活血化瘀类中药的患者；⑥临床资料不完善，或中医证型不明确，或不愿意配合相关指标检测的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 一般资料收集 从深圳市中医院的病历系统中收集患者的性别、年龄、糖尿病病程、体质量指数（body mass index，BMI）等一般资料。

1.5.2 中医证候评分 参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]中有关血瘀证的辨证标准，拟定中医证候量化评分表，进行血瘀证的中医证候评分。

1.5.3 生化指标检测 检测患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2hPG）、空腹C 肽（FCP）、餐后2 h C 肽（2hCP）、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、游离脂肪酸（FFA）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平。采集要求：2hPG 及2hCP在患者进食2 h后采集，其他检验项目均在早上8∶00 左右患者空腹状态下采集，由深圳市中医院检验科统一检测。

1.5.4 CIMT 测量 采用飞利浦ATL-HDL5000 型彩色多普勒超声仪，胚胎SP6-12 超宽频带线阵探头测量CIMT。检查方法：患者取仰卧位，头部后仰并偏向对侧，颈后垫一薄枕，充分暴露检查部位，调整探头频率为7.5～133 MHz，沿胸锁乳突肌外缘纵切进行扫查，沿血管走向依次检查，测量患者左右两侧CIMT 值，最后取3 次测量值的平均值作为最终CIMT值。

1.5.5 相关性分析 以血瘀证组的中医证候积分为因变量，以FFA、BUN 为自变量进行回归分析，探讨血瘀证中医证候积分与FFA、BUN 的相关性。

1.6 统计方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，符合正态分布且方差齐的数据，组间比较采用独立样本t检验，符合正态分布而方差不齐的数据，组间比较采用独立样本t’检验；不符合正态分布的数据，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用Pearson 卡方检验。相关性分析方面，对于正态分布的数据采用Pearson 相关分析，对于非正态分布的数据转化为正态分布后采用Pearson 相关分析，而非连续变量的数据采用Spearman 相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较表1结果显示：2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的性别、年龄、BMI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），故可排除年龄、性别、BMI对结果的影响；而血瘀证组患者的糖尿病病程长于非血瘀证组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（x±s）

2.2 糖代谢指标比较表2结果显示：2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的2hPG比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而血瘀证组的FPG、HbA1c 水平高于非血瘀证组，FCP、2hCP 水平低于非血瘀证组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。

表2 2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的糖代谢指标比较Table 2 Comparison of glucose metabolism indicators between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s）

表2 2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的糖代谢指标比较Table 2 Comparison of glucose metabolism indicators between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，与非血瘀证组比较

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2.3 脂代谢指标比较表3结果显示：2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的TG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而血瘀证组的TC、LDL-C、FFA 水平高于非血瘀证组，HDL-C 水平低于非血瘀证组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的脂代谢指标比较Table 3 Comparison of lipid metabolism indexes between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s，mmol·L-1）

表3 2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的脂代谢指标比较Table 3 Comparison of lipid metabolism indexes between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s，mmol·L-1）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，与非血瘀证组比较

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2.4 CIMT 及中医证候积分比较表4 结果显示：2 型糖尿病肾病血瘀证组的CIMT 及血瘀证中医证候积分均高于非血瘀证组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的颈动脉内膜中层厚度（CIMT）及血瘀证中医证候积分比较Table 4 Comparison of carotid intima-media thickness（CIMT）and blood-stasis syndrome scores between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM （±s）

表4 2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的颈动脉内膜中层厚度（CIMT）及血瘀证中医证候积分比较Table 4 Comparison of carotid intima-media thickness（CIMT）and blood-stasis syndrome scores between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM （±s）

注：①P＜0.01，与非血瘀证组比较

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2.5 肾功能指标比较表5结果显示：2型糖尿病肾病血瘀证组的BUN、Cr、UACR水平均高于非血瘀证组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的肾功能指标比较Table 5 Comparison of renal function indexes between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s）

表5 2型糖尿病肾病血瘀证组与非血瘀证组的肾功能指标比较Table 5 Comparison of renal function indexes between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s）

注：①P＜0.01，与非血瘀证组比较

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2.6 血瘀证组中医证候积分与FFA、BUN 的回归分析表6 结果显示：以血瘀证组中医证候积分为因变量，以FFA、BUN 为自变量的回归分析结果提示，血瘀证组的中医证候积分与FFA、BUN 呈线性相关，差异均有统计学意义（P＜0.05）。单样本t检验提示，FFA 是2 型糖尿病肾病血瘀证的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）；而截距差异无统计学意义（P＞0.05），且方差膨胀系数（VIF）＜5，提示变量之间不存在多重共线性。

表6 2型糖尿病肾病血瘀证组中医证候积分与FFA、BUN的回归分析Table 6 Regression analysis of the TCM syndrome scores with FFA and BUN in the blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM

3 讨论

2型糖尿病肾病属于中医学“消渴”继发“水肿”“尿浊”“关格”“肾劳”“溺毒”等范畴[13]，现代医家大多将其归为“消渴肾病”范畴。关于糖尿病肾病的中医病机，古往今来有邪伏膜原、肾络癥瘕、三焦气化、热邪致病、风邪致病等学说[14]，但普遍认为，消渴日久入络，而“久病必瘀”，从而导致“肾络瘀阻”。如高彦彬认为，肝肾阴虚，络脉瘀阻是糖尿病肾病的主要病机[15]。吴以岭等[16]认为，糖尿病肾病的病理基础为气阴两虚，络脉瘀阻。许成群等[17]认为，糖尿病肾病以“肾络瘀阻”为标，瘀阻是糖尿病肾病进展的标志。本研究结果表明，2型糖尿病肾病血瘀证组的病程长于非血瘀证组，且血瘀证组的肾功能显著低于非血瘀证组。

《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。”指出体内肥脂之气蓄积过多，血液黏滞，气机不畅，气血津液运行失常而形成血瘀。2型糖尿病患者多因饮食失调，损伤脾胃，气血津液输布失常，从而导致痰浊瘀血内生。相关研究[18]表明，脂代谢紊乱是血瘀证形成的重要原因。本研究中，2型糖尿病肾病血瘀证组的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、游离脂肪酸（FFA）水平及颈动脉内膜中层厚度（CIMT）均高于非血瘀证组，进一步说明了血瘀证与2型糖尿病肾病脂代谢紊乱的相关性。

2 型糖尿病肾病常合并不同程度的脂代谢紊乱，血脂异常既通过脂毒性直接损害肾脏，也通过氧化应激、炎症反应、血管内皮损伤、激素及其他信号分子变化间接影响肾脏功能[19]。本研究中，2型糖尿病肾病血瘀证组的脂代谢紊乱程度更高，其肾功能较非血瘀证组更差，也说明了血脂异常对肾功能的影响。

而FFA 作为脂代谢的重要指标，是机体重要的能量来源，其代谢产物也可参与调节多种机体生理功能，包括细胞信号介导、配体调控转录因子、组成细胞膜的基本成分等[20]。高水平的FFA代谢产生的细胞内脂质衍生物（二酰基甘油和神经酰胺）、活性氧、活性氮等的积累，以及线粒体功能及结构的损伤、炎症的发生等不但会影响胰岛素的细胞内信号转导通路、造成基因表达的异常，还会直接造成胰岛β细胞的损伤[21]。本研究结果显示，2型糖尿病肾病血瘀证组的FFA水平高于非血瘀证组，且血瘀证组的C肽水平明显低于非血瘀证患者，故可认为血瘀可能是损害2型糖尿病肾病患者胰岛功能的危险因素。现代研究[22]表明，复方丹参滴丸联合血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂治疗能有效降低糖尿病肾病患者的尿白蛋白水平，改善患者的肾功能，提高患者的生活质量，提示活血化瘀法对于改善2型糖尿病肾病病情具有重要的意义。

研究[23]表明，当机体发生高FFA血症，FFA及其代谢产物可以通过多种途径使机体发生脂毒性损害。脂毒性是指FFA 水平增高，超过脂肪组织的储存能力和非脂肪组织对FFA 的氧化作用而引起的脂质堆积而导致的组织损伤[24]。正常生理状态下，FFA与血清白蛋白（ALB）结合，通过肾小球滤过并在肾小管重吸收。当FFA 病理性升高时，氧化应激作用增强，释放大量活性氧簇，导致系膜细胞凋亡、肾近端小管细胞损伤[25-26]。此外，FFA升高还影响肝脏脂质及葡萄糖代谢酶相关基因和蛋白的表达水平，加重血糖的升高[27]。与高血糖相关的活性氧可导致细胞外基质蛋白过度生成、线粒体损伤和肾小球损伤，促进糖尿病肾病的发生发展[28]。本研究结果表明，FFA较高的血瘀证组的血糖水平也更高，FFA升高更明显的血瘀证组的肾功能损害也更为严重，这与既往研究结果相一致，说明了FFA、血瘀均与肾功能损害程度具有一定的相关性。更重要的是，回归分析结果进一步显示，FFA为2型糖尿病肾病血瘀证的独立危险因素，表明FFA水平对指导2型糖尿病肾病血瘀证治疗具有重要的临床意义。

综上所述，2型糖尿病肾病血瘀证与非血瘀证的脂代谢指标及FFA 水平具有显著性差异，FFA与2 型糖尿病肾病血瘀证的发病过程密切相关，FFA水平可能是筛选2型糖尿病血瘀证与非血瘀证的有效血清标志物，关注2型糖尿病肾病患者FFA水平的变化有利于指导中医辨证论治，对预防远期肾病发生、改善2型糖尿病肾病患者临床结局和生活质量具有深远意义。但本研究的不足之处在于样本量较少，未来还需要多中心、大样本的研究来进一步阐明其具体机制。