不同频率电针对全麻腹腔镜下结直肠癌根治术后患者胃肠功能、应激反应、细胞因子及免疫机制的影响*

李文霞，赵静霞，冉德伟

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

结直肠癌是一种常见的胃肠道恶性肿瘤，患者早期无明显症状，随着疾病的进展会逐渐出现腹痛、腹泻、便血等表现，晚期则出现体质量减轻、贫血等全身症状[1]。外科手术是治疗结直肠癌的常用手段，随着医疗技术的不断发展，腹腔镜手术凭借手术创伤小、术后恢复快等优势逐渐取代传统开腹手术，成为外科手术的首选方式。但受到自身体质、病理因素、手术麻醉等多种因素影响，导致患者术后可能出现胃肠功能紊乱、免疫失调、应激反应等表现，不仅会影响患者术后恢复，同时可能诱发各种术后并发症[2]。穴位电刺激是结合传统针灸疗法与现代经皮神经电刺激的新型针刺疗法，具有调节患者胃肠、免疫、内分泌功能，提高镇痛效果等多方面的作用[3]。但在呼吸系统、消化系统、神经系统等临床研究中，采用不同频率电针得出研究结果不一，尚无统一的参数选用标准，导致电针在临床应用中具有很强的随意性。本次研究对比了高频电针（100 Hz）与低频电针（2 Hz）对全麻腹腔镜下结直肠癌患者术后的影响，旨在为腹腔镜结直肠癌术电针频率选择提供一定的参考价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）符合《结直肠癌诊疗规范（2010年版）》[4]中结直肠癌的临床诊断标准，且经病理活检证实；（2）患者年龄40～80岁，体质量45～80 kg；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[5]；（4）对本研究知情，并同意加入。

1.2 排除标准 电极片过敏者；穴位处局部感染者；术前应激反应强烈者；合并免疫系统疾病者。

1.3 研究对象 选取2018年5月至2020年5月在本院行腹腔镜结直肠癌根治术患者120例作为研究对象，本次研究经本院伦理委员会批准同意进行。采用随机数字表法将患者分为A、B、C组，每组40例。

1.4 治疗方法 所有患者术前6 h禁食、术前2 h禁饮，进入手术室后采用多功能监护仪检测血压（BP）、血氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）、呼气二氧化碳分压（PETCO2），并开放外周静脉通路。麻醉诱导前30 min，静脉输注8～10 mL/kg乳酸钠林格液扩容，并以8 mL/（kg·h）速率输注6%羟乙基淀粉130/0.4注射液与乳酸钠林格液混合液（1∶3）。A组患者接受全凭静脉麻醉，并于三阴交（双侧）、足三里（双侧）、内关（双侧）、百会穴位处粘贴电极片，连接电子针灸治疗仪（SDZ-Ⅴ型，苏州医疗用品厂有限公司），但不给予穴位电刺激。B、C组患者粘贴电极片同A组，但实施气管内全身麻醉前，B组采用2 Hz连续波型、C组采用100 Hz连续波型电针麻醉诱导30 min，并持续给予电针刺激直至术毕。

麻醉诱导：缓慢静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，异丙酚2 mg/kg。5 min后插管行机械通气，PETCO2维持在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉维持：静脉持续泵注丙泊酚4～10 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）。间断注射顺苯磺酸阿曲库胺0.03 mg/kg，维持电脑双频指数（BIS）值40～60，心率（HR）与BP波动幅度不超过基础值的20%。手术结束前30min给予舒芬太尼0.1μg/kg，手术结束前5 min停用所有麻醉药，静脉注射3 mg盐酸格拉司琼+40 mg帕瑞昔布钠。术毕患者采用电子镇痛泵进行自控硬膜外镇痛。

1.5 观察指标（1）记录患者术后胃肠功能恢复时间；（2）生化指标检测：术前与术后1、3、5 d采集各组患者5 mL外周静脉血，采用流式细胞仪检测免疫功能指标CD4+、CD8+水平，采用酶联免疫吸附法检测血清胃动素（MTL）、C反应蛋白（CRP）、淀粉样蛋白（SAA）、白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-6（IL-6）水平，试剂盒均购自上海晶抗生物工程有限公司，严格按照试剂盒说明书执行各项操作。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析。计量资料用s）表示，呈正态分布且方差齐时，多组比较采用单因素方差分析，3组不同时间点各指标比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料用率表示，3组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 本次研究共纳入120例腹腔镜下结直肠癌根治术患者，并进行分组，3组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 3组患者基线资料比较

2.2 不同频率电针刺激对胃肠功能的影响A组患者肠鸣音恢复时间、首次排便时间均长于B、C组（P＜0.05），首次排气时间均长于C组（P＜0.05）；B、C组患者胃肠功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表2）

表2 不同频率电针刺激对胃肠功能的影响s，d）

表2 不同频率电针刺激对胃肠功能的影响s，d）

注：与A组比较，aP＜0.05

组别 例数 肠鸣音恢复时间 首次排气时间 首次排便时间A组40 1.86±0.47 2.67±0.73 5.18±1.26 B组40 1.43±0.52a 2.39±0.62 4.37±1.04a C组40 1.21±0.33a 2.24±0.56a 4.02±0.81a F 21.853 4.644 12.776 P 0.000 0.011 0.000

2.3 不同频率电针刺激对血清指标的影响 重复测量方差分析结果表明，IL-2、IL-6水平组间比较、时间点比较及分组与时间的交互作用均有差异（P＜0.05），MTL时间点比较均有差异（P＜0.05），提示3组患者治疗后各时间点血清IL-2、IL-6、MTL水平均有较大变化。血清IL-2、MTL在术后均逐渐升高，IL-6术后逐渐升高在术后第3天到达峰值并在术后第5天回落。（见表3）

表3 不同频率电针刺激对血清指标的影响，pg/mL）

表3 不同频率电针刺激对血清指标的影响，pg/mL）

组别 例数 时间点 IL-2 IL-6 MTL A组40术前 53.26±6.23 23.47±5.26 270.56±52.58术后1 d 24.92±4.35 52.29±5.74 146.27±47.26术后3 d 30.43±4.58 60.39±4.95 242.28±42.33术后5 d 51.27±8.64 56.38±5.29 269.37±37.94 B组40术前 53.64±6.41 23.84±6.21 271.34±50.73术后1 d 45.43±5.86 40.65±5.27 202.62±42.85术后3 d 51.24±5.38 56.83±4.71 254.58±36.94术后5 d 53.52±6.57 52.64±6.93 271.47±40.38 C组40术前 54.18±7.13 24.12±6.65 268.53±48.42术后1 d 50.43±7.59 36.92±5.18 214.47±40.36术后3 d 53.56±6.94 54.24±4.96 262.29±37.48术后5 d 56.22±6.47 50.31±5.16 273.56±45.82分组主效应（F，P）35.713，0.000 24.263，0.000 48.483，0.000时间主效应（F，P）88.458，0.000 65.426，0.000 72.753，0.000交互效应（F，P） 58.892，0.000 34.163，0.000 98.856，0.000

2.4 不同频率电针刺激对应激反应的影响 重复测量方差分析结果表明，3组患者间比较、时点间比较及分组与时间的交互作用均有差异（P＜0.05），提示各组在术后不同时间段CRP、SAA水平发生较大变化。CRP、SAA在术后均显著升高，并随着时间变化逐渐降低。（见表4）

表4 不同频率电针刺激对应激反应的影响s，mg/L）

表4 不同频率电针刺激对应激反应的影响s，mg/L）

组别 例数 时间点 CRP SAA A组 40 术前 3.32±2.06 3.54±2.16术后1 d 51.53±11.76 98.45±70.26术后3 d 36.42±10.84 56.86±43.72术后5 d 18.11±8.63 30.14±8.63 B组 40 术前 3.28±2.11 3.49±2.18术后1 d 43.76±10.58 76.49±43.68术后3 d 24.13±8.94 43.76±27.85术后5 d 10.72±6.98 16.74±9.49 C组 40 术前 3.31±2.09 3.53±2.24术后1 d 36.47±9.88 54.12±37.64术后3 d 16.54±6.58 22.64±11.93术后5 d 6.49±4.31 8.93±6.65分组主效应（F，P） 68.855，0.000 99.785，0.000时间主效应（F，P） 156.693，0.000 203.744，0.000交互效应（F，P） 103.851，0.000 137.600，0.000

2.5 不同频率电针刺激对免疫指标的影响 重复测量方差分析结果表明，术后CD4+水平3组间比较、时点间比较及分组与时间的交互作用均有差异（P＜0.05），提示各组在不同时间段CD4+水平出现较大波动。3组CD4+水平在术后逐渐升高，CD8+水平波动幅度较小，CD4+/CD8+在术后下降，并从术后1 d开始逐渐回升。（见表5）

表5 不同频率电针刺激对免疫指标的影响（

表5 不同频率电针刺激对免疫指标的影响（

组别 例数 时间点 CD4+（%A组40 术前 34.31±3） CD8+（%） CD4+/CD8+.45 26.96±4.27 1.29±0.38术后1 d 27.32±4.16 27.08±3.92 1.14±0.29术后3 d 30.18±2.94 27.13±4.21 1.23±0.27术后5 d 33.92±3.36 27.05±3.56 1.31±0.35 B组 40 术前 34.28±3.62 26.98±3.66 1.31±0.29术后1 d 28.84±3.62 27.04±4.18 1.17±0.36术后3 d 32.65±3.29 27.07±3.32 1.28±0.33术后5 d 35.72±3.54 26.98±3.34 1.35±0.34 C组 40 术前 34.30±3.80 27.11±3.34 1.30±0.26术后1 d 30.37±3.05 26.89±4.42 1.21±0.42术后3 d 34.58±4.26 27.05±2.96 1.32±0.36术后5 d 37.54±3.78 26.94±3.21 1.38±0.30分组主效应（F，P） 45.268，0.000 62.753，0.000 37.594，0.000时间主效应（F，P）258.454，0.000 345.716，0.000 225.843，0.000交互效应（F，P） 59.593，0.000 66.871，0.000 41.564，0.000

3 讨 论

针刺是中医学的特殊治疗技术，当前针刺辅助麻醉在拔牙、甲状腺手术等领域的应用效果已经得到了广泛认可[6]。但牵拉反应与镇痛肌肉松弛不完全等缺点限制了其在胃肠道手术中的应用[7]。随着医疗技术的不断发展，传统针刺治疗与现代经皮神经电刺激相结合衍生出的电针刺激不仅可以确保手术过程中的持续刺激，还能够有效减少手术过程中麻醉药物的用量，使患者的生命体征更加平稳，在降低患者术后应激反应与改善胃肠道功能方面均表现出显著的成效[8]。本次研究选穴包括三阴交、足三里、内关、百会，其中足三里乃足阳明胃经主穴，其属胃络脾，合于大小肠，电针刺激可起到健脾和胃、调理气血之效。有研究指出针灸刺激可以激活肥大细胞释放趋化因子、缓激肽、5-羟色胺、P物质等化学物质，并介导神经-内分泌-免疫系统信号传递过程，最终作用于靶器官发挥针刺效应[9]。动物实验研究[10]证实了针刺大鼠“足三里”可以诱发散落的肥大细胞颗粒释放5-羟色胺、组织胺等化学物质，有效抑制大鼠炎性疼痛。三阴交属足太阴脾经，足三里、三阴交二穴配伍可用于多种疾病的临床治疗。内关乃手厥阴心包经之络穴，针刺内关可增加胃动力，减少幽门平滑肌张力，并促进胃排空。百会乃连贯周身经穴、通达阴阳脉络之穴，在调节机体阴阳平衡中发挥重要作用[11]。故本次选取以上穴位进行研究。

肿瘤的发生与进展过程中，由T细胞介导的细胞免疫起到了重要作用。CD4+是辅助性T淋巴细胞，可分泌IL-2等细胞因子，并增强机体免疫，从而发挥杀灭肿瘤细胞的作用[12]。CD8+则是抑制性T细胞，其水平异常升高可促进肿瘤细胞增殖与扩散。正常情况下，CD4+/CD8+保持动态平衡并维持机体的正常细胞免疫功能，其比值约为1.2～2.0，该比值下调时提示机体处于免疫抑制状态[13]。本次研究发现，术后患者CD4+水平快速下降，提示手术治疗中麻醉、手术创伤等因素加重了免疫抑制，此后患者CD4+水平逐渐升高，B、C组均显著高于A组（P＜0.05），3组患者CD4+/CD8+比较无差异（P＞0.05），但B、C组较A组更早恢复到正常水平，提示电针刺激可以有效减轻患者免疫抑制，促进免疫功能恢复。

外科手术是治疗结直肠癌的有效方法，其可以消除肿瘤负荷并减轻机体免疫抑制状态。但受到手术损伤、麻醉等因素的影响，患者可能会出现不同程度的应激反应与炎症反应。术后的应激反应不仅可以反映机体在手术过程中的损伤程度，也会影响患者的术后康复与预后。CRP与SAA等急性反应介质是评估机体应激反应的常见指标。组织损伤发生后，CRP在血清中的表达水平会明显升高，是对应激状态极其敏感的一项生化指标，SAA则是比CRP更为敏感的炎性标志物，通过检测其在血清中的表达水平能够有效反映组织损伤程度[14]。本次研究表明，术后各组患者血清SAA、CRP水平均显著升高，且术后1、3、5 d B、C组血清CRP、SAA水平均低于A组，提示患者术后出现了不同程度的应激反应，而电针刺激可以有效减轻患者的应激反应。观察患者细胞因子变化情况可知，术后患者血清IL-2水平下调并逐渐回升，且术后1、3、5 d C组＞B组＞A组，提示手术因素导致机体出现炎性反应，电针刺激可以促进IL-2分泌，加强机体的免疫功能。IL-6则是促炎细胞因子，可被手术应激反应激活，并抑制肾上腺功能[15]。3组患者术后血清IL-6水平显著升高，且A组＞B组＞C组，提示电针刺激可以减轻机体的应激反应，减少IL-6分泌，从而减轻机体的炎症反应。

结直肠癌手术中镇痛药物的使用、建立人工气腹等操作均会对胃肠功能产生一定影响，包括减弱胃肠蠕动、使肠鸣音消失等[16]。MTL是具有促进胃蛋白酶分泌、加速胃排空的内源性胃肠激素[17]，观察血清MTL水平变化情况可反映患者术后胃肠功能恢复情况。本次研究表明，B、C组患者术后胃肠功能恢复时间均短于A组，术后1 d B、C组血清MTL水平均显著高于A组（P＜0.05），3组患者MTL术后均逐渐恢复至术前水平。提示电针刺激能够促进MTL分泌，加速胃肠道功能恢复。

当前学者就不同频率电针治疗进行了研究，也获得了许多宝贵的结论，但多数研究表明在不同系统中，电针治疗的疗效不同，对频率参数也无统一定论[18]。研究证实，2 Hz频率电针刺激可以增加脑啡肽与神经系统内啡肽释放，100 Hz可促进强啡肽释放，两种交替则可以起到较强的止痛效果[19]。动物学研究指出[20]，100 Hz高频连续波刺激足三里减轻大鼠应激反应的效果优于2 Hz低频连续波。本次研究在历史研究的基础上对比了2 Hz与100 Hz连续波在腹腔镜结直肠癌术中的应用效果，通过对比患者的胃肠功能、细胞因子、应激反应与免疫功能指标，认为高频连续波的效果更显著。但本次研究尚未能明确不同频率电针的作用机制，故仅根据研究结果推荐腹腔镜结直肠癌术采用高频电针刺激。