二旦青龙汤加减熏鼻联合口服治疗儿童急性鼻窦炎的临床研究*

艾建伟，王俊阁，王 曼，郭苏影，盖建青

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

儿童鼻窦炎是儿科和耳鼻喉科的常见病和多发病，病因、症状、诊断和治疗与成人鼻窦炎不尽相同[1]，致病因素包括环境刺激、过敏、病毒、细菌或真菌感染等[2]，病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最常见[3]。儿童鼻窦炎由于发育、病理、生理等原因，一般采取非手术方法治疗[4]，常用抗生素、鼻喷激素，以及辅助治疗，如置换疗法等[5]。中医治疗儿童鼻窦炎有肯定的疗效，治疗方法包括口服中药、中药熏鼻等[6]。本研究采用二旦青龙汤加减熏鼻联合口服治疗儿童急性鼻窦炎，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗——临床实践指南（2014年制订）》[7]中的标准。（1）症状：鼻塞、黏（脓）性鼻涕、颜面部疼痛或头痛，严重者多伴发热。（2）体征：鼻甲黏膜充血肿胀，鼻腔及鼻道有黏（脓）性分泌物，并可见咽后壁黏（脓）性分泌物附着、颜面部鼻窦部位压痛等。（3）鼻窦CT检查显示鼻道及鼻窦复合体增生、肥厚，或筛窦、上颌窦、额窦、蝶窦有炎症或积液。（4）血常规检查示外周血白细胞计数高于正常值。符合（1）（2），并符合（3）（4）中任意一项，可以诊断为急性鼻窦炎。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]鼻渊病之外寒内热型。鼻塞，鼻涕量多而白黏或黄稠，嗅觉减退，面红，头痛，可伴咳嗽，痰多，舌质红，舌苔薄白或薄黄。检查见鼻黏膜充血肿胀，尤以中鼻甲为甚，中鼻道或嗅沟可见黏性或脓性分泌物。

1.2 纳入标准（1）年龄6～14岁；（2）符合西医及中医诊断标准；（3）监护人签署知情同意书并能配合治疗及随访；（4）近期有外感病史且未进行抗生素及鼻喷激素治疗。

1.3 排除标准（1）年龄＜6岁或＞14岁；（2）患有重度鼻中隔偏曲、鼻息肉等有手术指征的患儿；（3）青霉素过敏；（4）鼻腔及鼻窦占位性病变；（5）不符合诊断标准者。

1.4 研究对象 选择2016年6月至2019年6月首都医科大学附属北京中医医院耳鼻咽喉科门诊就诊的急性鼻窦炎患儿120例，采用随机数字表法随机分为中药组和西药组，每组60例。所有患儿及家属均同意研究方案并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.5 治疗方法

1.5.1 中药组 予二旦青龙汤加减，方药组成：大枣20 g，麻黄9 g，桂枝6 g，生石膏12 g，炒甘草6 g，黄芩6 g，白芍6 g，防风6 g，细辛6 g，白术6 g，蜀椒6 g，党参6 g。汤剂煎沸后置于桌子上，患儿将鼻子置药罐口上方约10 cm处，蒸汽熏鼻，每日施治2次，15 min/次。中药熏鼻后放置常温后服用，1剂/d，分2次服，连服2周。

1.5.2 西药组（1）口服阿莫西林克拉维酸钾片（鲁南贝特制药有限公司，规格：0.375 g/片）：12岁以上，1片/次，3次/d；12岁以下，每次3/4片，3次/d。连续服用5 d。（2）置换疗法：患儿仰卧于治疗床上，肩与床缘相齐，头尽量向后仰，鼻孔向上。每个鼻腔滴0.5%盐酸羟甲唑啉1 mL收缩鼻黏膜，3 min后立即将头立起，将鼻内分泌物擤出。头后仰给予鼻腔内冲洗，静置3 min左右，立即将头立起，将鼻内分泌物擤出。隔日施治1次，疗程为2周。

1.6 观察指标

1.6.1 鼻内镜Lund-kennedy评分[9]对患儿治疗前、治疗1周、治疗结束及治疗后1周的鼻腔黏膜水肿/充血及分泌物情况进行评分，两侧鼻腔分别进行,评分之和为Lund-kennedy总分。无鼻漏为0分，稀薄鼻漏为1分，浓稠鼻漏为2分；鼻黏膜无水肿/充血为0分，轻度水肿/充血为1分，重度水肿/充血为2分。最高8分。得分越低说明鼻腔体征越好。

1.6.2 临床症状视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[10]对患儿治疗前、治疗1周、治疗结束及治疗后1周的鼻塞、流涕、嗅觉减退、头痛及咳嗽5项症状进行主观评估，0分代表没有此种症状，10分代表此种症状最重。每项10分，得分越低说明症状越轻。

1.7 疗效标准 参照《耳鼻咽喉科诊断学》[11]制定，根据自觉症状改善程度和鼻腔鼻内镜检查或CT复查结果进行综合评定。治愈：自觉症状即鼻塞、流脓涕、头痛等症状消失，嗅觉恢复，鼻黏膜不充血，鼻甲不大，鼻道、嗅裂、蝶筛隐窝无脓性分泌物，或鼻窦CT检查正常。显效：自觉症状基本消失，鼻黏膜轻度充血，鼻道内无明显分泌物，鼻甲稍肿大，鼻腔通气良好，或鼻窦CT检查鼻窦黏膜水肿基本消退。有效：上述症状减轻,鼻道少量脓性分泌物，鼻甲肿大减轻，鼻道尚通畅，或鼻窦CT示黏膜增厚减轻。无效：上述症状无改善，鼻道、嗅裂脓性分泌物不减或增多，或CT复查与治疗前基本一致。

1.8 统计学方法 所得数据采用SPSS 20.0统计学软件进行处理分析。计数资料采用χ2检验；计量资料符合正态分布时采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；计量资料不符合正态分布时采用“中位数（四分位数）[M（P25，P75）]”表示，组间比较采用秩和检验；重复测量计量资料采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿基线资料比较 两组患儿性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患儿基线资料比较

2.2 两组患儿临床疗效比较 两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；中药组总显效率高于西药组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患儿临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组患儿治疗前后鼻内镜Lund-Kennedy评分比较 所有患儿治疗前后Lund-Kennedy评分比较，差异有统计学意义（F=184.408，P=0.000），即存在时间效应，两组均如此；随时间的延长，两组患儿Lund-Kennedy评分均有所降低；治疗1周及治疗结束，两组患儿Lund-Kennedy评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿Lund-Kennedy评分整体比较，差异无统计学意义（F=3.589，P=0.610），不存在分组效应；治疗1周、治疗结束时，西药组患儿Lund-Kennedy评分均低于中药组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗结束后1周，两组患儿Lund-Kennedy评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。时间因素与分组因素不存在交互效应（F=1.969，P=0.122）。（见表3、图1）

表3 两组患儿治疗前后鼻内镜Lund-Kennedy评分比较，分）

表3 两组患儿治疗前后鼻内镜Lund-Kennedy评分比较，分）

注：F时间主效应=184.408，P时间主效应=0.000；F分组主效应=3.589，P分组主效应=0.610；F交互效应=1.969，P交互效应=0.122

组别 例数 治疗前 治疗1周 治疗结束 治疗结束后1周F P中药组60 6.95±1.74 4.64±1.56 3.26±1.17 2.64±1.19 12.140 0.000西药组60 7.06±1.83 4.02±1.48 2.78±1.08 2.68±1.06 16.320 0.000 t 0.337 2.233 2.335 0.194 P 0.736 0.027 0.021 0.846

图1 Lund-Kennedy评分交互效应轮廓图

2.4 两组患儿治疗前后临床症状VAS评分比较 所有患儿治疗前后临床症状VAS评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应，两组均如此；治疗1周后，两组患儿临床症状VAS评分均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗结束后1周两组患儿临床症状VAS评分与治疗结束比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿鼻塞VAS评分整体比较，差异有统计学意义（F=9.835，P=0.002），即存在分组效应；两组患儿流涕、嗅觉减退、头痛、咳嗽VAS评分整体比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），不存在分组效应。治疗1周，中药组患儿鼻塞、流涕和咳嗽VAS评分均低于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05）；西药组患儿嗅觉减退VAS评分低于中药组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿头痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束及治疗结束1周，两组患儿临床症状VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。时间因素与分组因素对鼻塞、咳嗽VAS评分的影响存在交互效应（P＜0.05），对流涕、嗅觉减退、头痛VAS评分的影响不存在交互效应（P＞0.05）。（见表4～8、图2～6）

图2 鼻塞VAS评分交互效应轮廓图

表4 两组患儿治疗前后鼻塞VAS评分比较s，分）

表4 两组患儿治疗前后鼻塞VAS评分比较s，分）

注：F时间主效应=130.530，P时间主效应=0.001；F分组主效应=9.835，P分组主效应=0.002；F交互效应=23.121，P交互效应=0.000

组别 例数 治疗前 治疗1周 治疗结束 治疗结束后1周 F P中药组60 7.63±1.24 3.24±0.06 3.19±1.19 3.18±1.32 230.301 0.000西药组60 7.53±2.81 4.82±1.18 3.21±0.72 3.22±0.99 56.079 0.000 t 0.252 10.358 0.111 0.188 P 0.801 0.000 0.911 0.851

表5 两组患儿治疗前后流涕VAS评分比较s，分）

表5 两组患儿治疗前后流涕VAS评分比较s，分）

注：F时间主效应=206.656，P时间主效应=0.001；F分组主效应=0.232，P分组主效应=0.631；F交互效应=1.265，P交互效应=0.290

组别 例数 治疗前 治疗1周 治疗结束 治疗结束后1周 F P药组60 8.25±2.08 4.51±1.07 3.21±1.02 3.23±1.16 98.014 0.000药组60 8.11±1.96 4.92±1.12 3.18±0.48 3.20±1.21 121.444 0.000 t 0.379 2.050 0.206 0.139 P 0.705 0.043 0.837 0.890

表6 两组患儿治疗前后嗅觉减退VAS评分比较，分）

表6 两组患儿治疗前后嗅觉减退VAS评分比较，分）

注：F时间主效应=42.061，P时间主效应=0.000；F分组主效应=1.621，P分组主效应=0.205；F交互效应=1.362，P交互效应=0.259

组别 例数 治疗前 治疗1周 治疗结束 治疗结束后1周 F P中药组60 3.64±0.78 2.34±0.76 2.06±0.84 2.04±0.72 79.910 0.000西药组60 3.51±1.84 2.02±0.56 2.05±0.62 2.04±0.66 11.378 0.000 t 0.504 2.626 0.074 0.000 P 0.615 0.010 0.941 1.000

表7 两组患儿治疗前后头痛VAS评分比较（，分）

表7 两组患儿治疗前后头痛VAS评分比较（，分）

注：F时间主效应=132.713，P时间主效应=0.000；F分组主效应=0.628，P分组主效应=0.430；F交互效应=0.133，P交互效应=0.940

组别 例数 治疗前 治疗1周 治疗结束 治疗结束后1周 F P中药组60 4.72±1.62 2.04±0.59 2.01±0.61 1.99±0.39 52.319 0.000西药组60 4.54±1.12 2.03±0.58 1.98±0.44 1.95±0.52 93.768 0.000 t 0.708 0.094 0.309 0.477 P 0.480 0.926 0.758 0.635

表8 两组患儿治疗前后咳嗽VAS评分比较，分）

表8 两组患儿治疗前后咳嗽VAS评分比较，分）

注：F时间主效应=220.717，P时间主效应=0.000；F分组主效应=0.353，P分组主效应=0.553；F交互效应=2.852，P交互效应=0.040

组别 例数 治疗前 治疗1周 治疗结束 治疗结束后1周 F P中药组60 5.75±1.74 3.44±0.96 2.06±0.87 2.05±0.62 121.437 0.000西药组60 5.41±1.83 4.01±1.18 2.08±0.48 2.04±0.46 103.433 0.000 t 1.043 2.903 0.156 0.100 P 0.299 0.004 0.876 0.920

图3 流涕VAS评分交互效应轮廓图

图4 嗅觉减退VAS评分交互效应轮廓图

图5 头痛VAS评分交互效应轮廓图

图6 咳嗽VAS评分交互效应轮廓图

3 讨 论

小儿鼻窦炎主要致病原为多因营养不良、身体抵抗力差、变态反应体质、纤毛无力综合征及腺样体肥大等[12-13]。儿童鼻腔、鼻窦的解剖生理与成人有明显差异，其鼻窦自然开口相对较长而窄小，鼻窦黏膜与鼻腔黏膜连续且相对较厚、柔嫩，血管和淋巴管又较丰富，故小儿易患鼻窦炎，其发病率近年有所上升。儿童机体免疫力弱，鼻黏膜功能有待完善，且儿童急性鼻窦炎经药物治疗恢复可能性较大，故儿童鼻窦炎以非手术治疗为主[14-15]。口服阿莫西林克拉维酸钾片是现阶段儿童急性鼻窦炎药物治疗的一线推荐用药之一[16]。置换疗法广泛应用于急慢性鼻窦炎的治疗，临床疗效确切[17]。

中医学认为儿童乃“稚阴稚阳”“肺常不足”之体，脏腑娇嫩，形气未充，极易感受风寒邪气而引发鼻塞、流涕等，导致“鼻渊”的发作。小儿鼻渊的发生常责之于肺，外邪侵袭，肺失清肃，邪气循经上犯于鼻，邪气易入里化热，表现为鼻窍不通,流黄浊涕，甚则不闻香臭、嗅觉减退，头痛等症状。二旦青龙汤出自《外台秘要》，有祛邪固表、调和营卫之功效，祛邪不伤正、标本兼顾，药物组成包括麻黄、桂枝、石膏、炒甘草、黄芩、白芍、防风、细辛、白术、川椒、党参、大枣。方中含桂枝麻黄各半汤（麻黄、桂枝、芍药、甘草、大枣），祛风散寒，调和营卫；防风、细辛、川椒祛风散寒通窍；石膏、黄芩清泄体内热邪；党参、白术、甘草、大枣健脾益气。纵观全方，寒热并用、表里双解、祛邪与补益并施，对于小儿“鼻渊”祛邪解表的同时，兼顾清解里热、顾护肺气。

本研究结果显示，中药组总有效率为93.33%（56/60），治疗结束时鼻内镜Lund-Kennedy评分，以及鼻塞、流涕、咳嗽和嗅觉VAS评分较治疗前降低（P＜0.05），表明二旦青龙汤加减熏鼻联合口服治疗儿童急性鼻窦炎临床疗效确切；治疗1周、治疗结束时，西药组患儿Lund-Kennedy评分低于中药组（P＜0.05），在改善鼻腔体征方面，鼻腔置换疗法联合西药治疗作用优于二旦青龙汤加减熏鼻联合口服。治疗1周时，中药组患儿鼻塞、流涕和咳嗽VAS评分均低于西药组（P＜0.05），西药组患儿嗅觉减退VAS评分低于中药组（P＜0.05），提示二旦青龙汤加减熏鼻联合口服更能快速改善鼻塞、流涕和咳嗽等症状，而在改善嗅觉减退方面鼻腔置换疗法联合西药起效更快。

综上所述，二旦青龙汤加减熏鼻联合口服治疗小儿急性鼻窦炎效果肯定，能快速改善鼻塞、流涕和咳嗽等症状。