进展期胃癌的证素、证型分布情况及与免疫标志物的相关性分析

童克家，汪志成，唐 珂

（湖南中医药高等专科学校附属第一医院，湖南 株洲 412000）

胃癌（gastric cancer，GC）是目前国内外常见的高发肿瘤，其发病率在全球高居前5位，死亡率位居第3位，男性高于女性；我国GC发病率位居第2位，死亡率位居第3位，占癌症死亡率的22.95%[1]。GC的早期诊断率低，确诊患者大多已处于进展期，进展期GC根治术后生存率低、复发率高[2]。基于GC的高发病率、高病死率、易转移和复发特点，中医药能够缓解患者症状，抑制肿瘤生长，减轻放疗、化疗反应，增强人体免疫力，提高生存质量，应用越来越广泛，中医药治疗进展期GC日益受到重视[3]。本研究通过采集我院2017年1月至2020年1月肿瘤科收治的进展期GC患者的四诊信息，观察病性证素，分析其证候分布规律，以及中医证型与临床免疫指标之间的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断标准参照《临床诊疗指南·肿瘤分册》[4]制定进展期GC的诊断标准。中医诊断标准参照《中医诊断学》[5]及《现代中医肿瘤学》[6]中的相关诊断。

1.2 中医证素、辨证分型标准 证素判定由我院从事中医诊治工作20年以上的中医师通过分析患者临床症状和舌脉确定。辨证分型参考《肿瘤中医诊疗指南》[7]及《中医诊断学》[5]的中医辨证标准制定。

1.3 纳入标准（1）年龄在20~70岁；（2）经胃镜和病理检査符合进展期GC患者；（3）愿意接受临床调査、签署知情同意书且同意留取血清学和组织学标本用于指标检测，能配合监测随访；（4）思维清楚，有阅读能力，语言表达清晰，与医护人员沟通无障碍者。

1.4 排除标准（1）有其他系统恶性病变者；（2）合并心血管、肝、脑、肾、造血系统等原发性疾病者；（3）精神病或智力、语言障碍者。（4）病例资料及信息不全者。

1.5 调查对象 分析我院2017年1月至2020年1月肿瘤科收治的226例进展期GC患者。其中男119例，女107例；年龄20～70岁，平均58.6岁。TNM分期：Ⅱ期55例，Ⅲ期145例，Ⅳ期26例;低分化腺癌65例，中分化腺癌35例，黏液性腺癌34例，浸润性腺癌35例，印戒细胞癌31例，胃间质瘤10例，溃疡型腺癌16例。本次调查经过本院伦理委员会审查批准。

1.6 调查方法（1）通过面对面问卷方式，收集四诊信息，填写证候评价表、人口学资料表。（2）评价患者对各评价表的填写及认知情况，分析其对调查结果的可能影响。（3）逐个评价脱落及剔除病例，并按照统计计划的要求进行相应的数据分析。（4）免疫学检测严格按试剂盒说明书中的步骤进行操作。检测步骤为：脱蜡水化、抗原修复、阻断内源性过氧化物酶、加一抗、加显色液、脱水封片。CD10、胃黏膜黏蛋白5AC（MUC5AC）、黏蛋白（MUC6）抗体试剂均为福建迈新生物技术开发有限公司生产。

1.7 统计学方法 采用Microsoft Excel软件录入病历资料，用SPSS 23.0软件进行统计分析。对所有数据进行描述性统计，计数资料用例和百分率（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 主要症状分布 纳入调查的226例进展期GC患者主要有胃痛、纳差、消瘦、乏力、恶心呕吐、腹胀、寐差、咳嗽、呃逆、黑便、烧心等症状。其中胃痛、纳差、消瘦、乏力4项占比均超过50%。（见表1）

表1 226例患者主要症状分布

2.2 中医证素分布226例进展期GC患者主要证素由高到低依次为气滞、气虚、血瘀、湿热、痰湿、阴虚。其中气滞、气虚占比均超过50%。（见表2）

表2 226例患者主要中医证素分布

2.3 中医证型分布 根据中医证素将226例患者分为脾虚血瘀型、气滞血瘀型、脾虚痰湿型、脾虚湿热型、气阴两虚型、脾虚气滞型6型。其中脾虚气滞型、气滞血瘀型、脾虚血瘀型占比较高，分别为33.19%、30.09%、18.14%。（见表3）

表3 226例患者中医证型分布

2.4 中医证型与免疫标志物的相关性

2.4.1 与MUC5AC的相关性6种证型的MUC5AC阳性率分别为60.0%、60.3%、63.4%、65.4%、66.7%、75.0%。经χ2检验，各组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表4）

表4 不同中医证型与MUC5AC关系（例）

2.4.2 与MUC6的相关性6种证型的MUC6阳性率分别为61.3%、58.9%、61.0%、69.2%、58.3%、50.0%。经χ2检验，各组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表5）

表5 不同中医证型与MUC6关系（例）

2.4.3 与CD10的相关性6种证型的CD10阳性率分别为20.0%、19.1%、19.5%、19.2%、16.7%、25.0%。经χ2检验，各组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表5）

表6 不同中医证型与MUC6关系（例）

3 讨 论

GC多无特异性症状，诊断主要依赖胃镜及病理检查，且临床表现与胃镜、病理的严重程度无明显相关性[8]。因此，本病在诊疗中存在诸多难点。而中医的整体观念以五脏为中心，强调了人体自身及人与自然的统一性与协调性，在本病的认识及诊疗中具有独特的优势[9]。本次将证素、证状作为分析因素[10]，在八纲辨证的基础上结合免疫标志物的微观指标，为本病的辨证论治提供了新思路。

3.1 GC的中医证型分布分析 辨证论治既是中医诊疗疾病的特色又是基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，是中医个体化治疗的基础。进展期GC的常见症状有食欲不振、乏力、腹痛、腹胀、反酸、烧心、恶心呕吐、呃逆嗳气、黑便、咳痰等[11]，与本次观察一致。较少见的症状有吞咽困难、发热、头晕、便溏、便秘、胸闷、心悸、呕血、口干等，本次未重点观察。《素问·五常政大论篇》有云：“木曰敷和，火曰升明，土曰备化，金曰申平，水曰静顺。”强调了肝与脾胃的功能。在证素统计中，气滞、气虚证素占比超过50%，血瘀证素占比也近50%。这说明进展期GC与脾胃主升降功能密切相关。脾升胃降，共主中州。胃以降为和，胃失和降，则多气滞。肝主疏泄的功能有助于疏泄胆汁，调畅脾胃。胃病久发，脾胃虚弱，气血乏源，肝血无以充养。肝为阳脏，阴血不足而失于柔润，故而其气冲逆，或上逆动膈，或横逆犯胃，故见于肝胃气滞，表现为胃痛、口苦、乏力、恶心呕吐、嗳气、烧心等症状。

本次观察中，湿热、痰湿证素也均超过30%，阴虚患者最少。而单一证素者少，多复合存在。湿热、痰湿证属脾虚湿困，痰浊内阻。“湿”与“痰”皆是津液的输布与代谢，与脾胃密切相关，也与津液代谢密切相关。津液不归正化，胃失和降，留着而内蕴积而生热。而“湿”与“痰”在进展期GC的临床表现为湿性缠绵重浊，妨碍脾胃运化。痰多胶固难化，痰瘀互结，引起变证。

本研究显示脾虚气滞型、气滞血瘀型、脾虚血瘀型这3种证型在进展期占比较高，分别为33.19%、30.09%、18.14%。由此反映出血与气的密切联系，最终对本病的成因产生了影响。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“病在外者可治，入里者即死。”众多医家强调从瘀论治本病，又以虚为本，不可一味攻伐，单用活血之品，脾胃虚损恐不可耐受，反致虚虚实实，加重胃部不适。对于进展期GC的证型，各位医家的见解各不相同。李星等[12]研究多篇文献，共得证型26个，其中瘀毒内阻、脾胃气虚、脾胃虚寒、气血两虚、肝胃不和、痰湿凝结、胃热伤阴为主要证型，累计频率达80%左右。王程燕等[13]共检索44篇文献，发现胃癌的中医证型分型数量相关较大，最多分12型，最少分3型，他总结出常见的9种证型（痰湿凝结型、肝胃不和型、胃热阴伤型、脾胃虚弱型、气血双亏型、气滞血瘀型、痰瘀互结型、瘀毒内结型、气阴两虚型）。本次研究显示，脾虚气滞型、气滞血瘀型较常见，提示中医治疗可以健脾益气化瘀为主。

3.2 进展期GC与免疫标志物的相关性分析 临床中常以胃黏膜MUC5AC、MUC6及CD10作为GC的筛查指标，有研究发现，黏蛋白表型可以从胃肠混合型分化为不成熟的胃型或小肠型，而逐渐增加胃部癌变风险[13-14]。本次观察中6种证型的MUC5AC阳性率分别为60.0%、60.3%、63.4%、65.4%、66.7%、75.0%，不同证型间比较，差异无统计学意义（P>0.05），且6种证型的MUC5AC和CD10的阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。这说明进展期GC不同的中医证型与胃黏膜MUC5AC、MUC6及CD10表达无相关性。有相关研究显示，正常人群及胃癌前病变人群胃黏膜MUC5AC、MUC6的阳性表达率均在90%以上，而CD10的表达率也在60%以上[15]，这说明进展期GC患者能抑制其相关表达，MUC5AC、MUC6及CD10的不表达与癌变相关，这也与相关文献报道相似[16]。因此，黏蛋白在胃黏膜癌变过程中的表达变化，可作为一项观察GC发展的指标，并能对GC患者的临床预后评估有一定的参考价值。

4 结 语

本次研究调查分析了226例进展期GC的症状、证素、证型，并对免疫标志物MUC5AC、MUC6及CD10的相关性进行了分析，为临床上进展期GC的诊疗提供了一些思路。但由于样本量小，时间跨度短，病例来源面也较窄，结果可能会出现一定的偏倚。今后可进一步进行优化设计，加强胃癌的证候研究及分子生物学机理的探讨，以期为完善进展期GC的诊疗提供参考。