强心胶囊治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭的临 床 观 察*

黄溥玮，卢健棋，朱智德，潘朝锌，王庆高，温志浩

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）主要表现为呼吸困难、活动受限及液体潴留，是由于心脏结构或功能异常，而导致心室充盈或射血能力受损[1]。《中国心血管病报告2018》中提到，近年来心血管病患病人数为2.9亿，同时呈逐年上升趋势[2]。而CHF常为各种心血管疾病的严重和终末阶段，因此，如何做好中西医协同，进一步提高CHF的诊治疗效，成为目前心血管领域的研究热点之一。西医治疗CHF在临床上疗效肯定，但因个体差异和药物适应证等，西医治疗也面临副作用较多、容易复发、生存质量低等问题，因此，配合中医药防治CHF越来越受到重视[3]。近年来出现了大量采用中药配合西药防治CHF的研究，其研究结果均表明，中药配合西药防治CHF通过其多靶点、多途径的优势，能有效提高临床疗效，降低再住院率，改善患者心功能和预后[4-6]。本研究探讨了强心胶囊治疗气虚血瘀型CHF的临床效果，证实强心胶囊辅助西医规范化治疗CHF能提高临床疗效，改善患者心功能、运动耐量及生存质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[7]：由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（运动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心功能分级按美国纽约心脏病协会（NYHA）标准。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]拟定，主症：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿；次症：面色晦暗，唇甲青紫；舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。具备主症2项或以上，兼备次症2项或以上，参照相应舌脉象者即可辨为气虚血瘀证。

1.2 纳入标准（1）符合CHF诊断标准；（2）符合气虚血瘀证辨证标准；（3）年龄60~85岁；（4）病程3~5年；（5）心功能分级I～Ⅲ级；（6）同意参与本研究。

1.3 排除标准（1）存在其他严重心血管疾病，如先天性心脏病、恶性心律失常、心肌炎、主动脉夹层、限制型心肌病、未获控制的高血压病、有明显血流动力学改变的心脏瓣膜病等；（2）合并未能控制的其他系统严重疾病，如肿瘤、造血系统疾病、肝肾功能衰竭等；（3）严重神经内分泌系统疾病及精神疾病患者；（4）妊娠期或哺乳期妇女；（5）过敏体质者。

1.4 研究对象 本研究方法符合《赫尔辛基宣言（2013）》中涉及人体受试者的医学研究伦理原则。选取广西中医药大学第一附属医院心血管一区住院部2018年1月至2019年11月符合气虚血瘀型CHF诊断标准的100例患者为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组和对照组各50例。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 在低盐低脂饮食、去除诱因等基础治疗的基础上，采用标准化西医治疗，按患者病情给予地高辛片（上海上药信谊药厂有限公司，0.25mg/片）、托拉塞米片（江苏苏中药业集团股份有限公司，10 mg/片）、酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，25 mg/片）、培哚普利片（施维雅制药有限公司，4 mg/片）等药物，并适时调整药物种类及剂量，疗程为14 d。

1.5.2 治疗组 在对照组的基础上加用强心胶囊（广西中医药大学第一附属医院，0.45 g/粒），统一由我院中药房提供，4粒/次，3次/d，期间不加用其他中药，疗程为14 d。

1.6 观察指标 记录患者治疗前后中医证候积分、NYHA心功能分级、血浆B型脑钠肽（BNP）水平、左室射血分数水平、6 min步行试验及明尼苏达生活质量评分。

1.6.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]评定中医证候积分，主症按照无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分，次症按照无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分。

1.6.2 NYHA心功能分级[9]心功能Ⅰ级：日常活动无心衰症状；心功能Ⅱ级：日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；心功能Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状；心功能Ⅳ级：在休息时出现心衰症状。

1.6.3 明尼苏达生活质量评分[10]明尼苏达生活质量评分共21个项目，总评分0~105分，评分越高生活质量越差。

1.6.4 安全性指标 监测患者病情及生命体征变化和治疗前后的血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质等相关指标，出现不良反应的病例纳入不良反应统计。

1.7 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]拟定，显效：症状和体征缓解，心功能达到Ⅰ级，或心功能提高2级；有效：症状和体征部分缓解，心功能提高1级，但未达到Ⅰ级；无效：症状、体征无明显改善，心功能分级无变化；恶化：症状、体征反而加重，心功能恶化1级或1级以上。

1.8 统计学方法 采用统计学软件IBM SPSS Statistics 21.0分析数据，计量资料以“均数±标准差”表示，采用t检验或秩和检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者性别、年龄、病程及基本病因等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表2）

表2 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者中医证候积分比较 两组患者治疗后中医证候积分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组比较，治疗组患者中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P治疗组 50 25.34±3.44 13.70±4.66 14.220 0.000对照组50 25.46±4.21 20.38±3.78 6.346 0.000 t 0.156 7.872 P 0.876 0.000

2.4 两组患者NYHA心功能分级比较 治疗前两组患者的NYHA心功能分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组患者NYHA心功能分级较治疗前改善，且优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后NYHA心功能分级比较（例）

2.5 两组患者血浆B型脑钠肽水平比较 两组患者治疗前血浆BNP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者血浆BNP水平均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组患者治疗后血浆BNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后血浆BNP比较（±s，μg/mL）

表5 两组患者治疗前后血浆BNP比较（±s，μg/mL）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P治疗组50 3 849.86±635.44 1 934.60±430.90 17.639 0.000对照组50 3 728.33±825.91 2 290.44±829.33 8.675 0.000 t 0.838 2.692 P 0.404 0.008

2.6 两组患者左室射血分数水平比较 两组患者治疗前左室射血分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者左室射血分数均较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组患者治疗后左室射血分数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表6）

表6 两组患者治疗前后左室射血分数比较（±s，%）

表6 两组患者治疗前后左室射血分数比较（±s，%）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P治疗组 50 43.16±3.80 53.96±4.44 13.071 0.000对照组 50 44.70±4.97 50.84±4.78 6.300 0.000 t 1.741 3.384 P 0.085 0.001

2.7 两组患者6 min步行试验距离比较 两组患者治疗前6 min步行试验距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者6 min步行试验距离均较治疗前增加，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组患者治疗后6 min步行试验距离高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表7）

表7 两组患者治疗前后6 min步行试验距离比较（±s，m）

表7 两组患者治疗前后6 min步行试验距离比较（±s，m）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P治疗组 50 275.40±71.57 360.68±38.41 7.424 0.000对照组 50 294.10±54.24 332.56±41.42 3.985 0.000 t 1.473 3.520 P 0.144 0.001

2.8 两组患者明尼苏达生活质量评分比较 两组患者治疗前明尼苏达生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者明尼苏达生活质量评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组患者治疗后明尼苏达生活质量评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表8）

表8 两组患者治疗前后明尼苏达生活质量评分比较（±s，分）

表8 两组患者治疗前后明尼苏达生活质量评分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P治疗组 50 43.18±12.67 29.26±5.26 7.226 0.000对照组50 40.26±5.01 34.88±10.56 3.254 0.002 t 1.526 3.368 P 0.130 0.001

2.9 不良反应 两组在治疗过程中未发现不良反应。两组治疗前后的血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质等相关指标均未见明显异常。

3 讨 论

中医学认为“心主身之血脉”，心气推动血的运行，使血液运行于全身，荣养形体官窍。一旦心气不足，则血行无力，形神失养，出现疲乏无力、劳则气喘诸症，日久则阳气耗损，出现阳虚；疾病迁延日久，亦可出现阳损及阴，发为心衰病，即CHF。广西名中医卢健棋认为CHF的病机以本虚标实为主，其中多以气虚为本，以瘀、水、痰为标，并贯穿于CHF发生发展的始终，且岭南地区气候潮湿，易聚湿生痰，有着独特的气候、饮食、起居文化，而使痰、湿、水等浊邪蕴结难解，致使疾病缠绵难愈，因而临床上多应用益气温阳、活血利水法治疗CHF。壮医学认为CHF病机主要为心气阴两虚，心阳不振，瘀湿毒内阻三道两路（尤其是内阻龙路、水道），导致三气不能同步运行而发病，属阴证，属于“龙路病”范畴，治疗上应以补气养阴、温阳利水、祛瘀湿毒、通调三道两路为法。在此基础上，卢健棋运用中医、壮医理论，并结合临床经验创立强心汤。

前期研究根据强心汤中各味药材临床协定处方用法和本方药物主要有效成分的性质，进行水提正交试验、稠膏浓缩、灭菌工艺研究、成型工艺试验共4个方面的严密生产工艺，制成强心胶囊，患者服用方便，无药材的不良气味，符合中医用药要求。此外，前期研究还对制成的强心胶囊进行了理化和薄层鉴别、稳定性考察试验及急性毒性试验，最后将生产出来符合标准的强心胶囊应用于临床，用以治疗CHF属气虚血瘀、阳虚水泛者。强心胶囊由扶芳藤、红参、黄芪、桂枝、茯苓、玉竹、五指毛桃、川芎、三七、葶苈子组成。扶芳藤甘、苦，微辛、微温，归肝、肾、胃经，具有益气活血、补益肝肾之功；红参甘、微苦，温，归脾、肺、心、肾经，能大补元气，复脉固脱，益气摄血，两者共为君药以益气活血；黄芪、桂枝共助红参、扶芳藤以益气温阳利水而为臣。茯苓、五指毛桃健脾益气，行气化湿，助心气而行血；葶苈子泻肺利水；田七、川芎行气活血，使经脉得通，血液畅行，而瘀滞可消。诸药共奏益气温阳、活血利水之功效。壮医方面，本方以红参、黄芪、扶芳藤、五指毛桃、玉竹、桂枝补气阴、振心阳，共为公药主药；以田七、川芎、茯苓、葶苈子活血化瘀，利水祛湿，共为母药帮药，川芎、桂枝兼为带药，全方共奏补气温阳利水、祛瘀湿毒、通调三道两路之功效，使三气恢复同步运行而病愈。现代药理学研究表明，扶芳藤提取物有保护血管内皮细胞[11-12]、抗血栓[13]的作用；红参中间体能迅速恢复心力衰竭大鼠的心率[14]；黄芪能下调INc RNAGAS5、AS-IV，保护H9c2细胞，降低蛋白Caspase-3表达，从而减少心肌细胞凋亡，改善心功能[15-16]；茯苓具有利尿[17]、改善血流动力学及增强心肌收缩力[18]的作用；玉竹能改善脂质代谢[19]，并有负性肌力的作用[20]；五指毛桃具有改善微循环、免疫调节、抗炎等作用[21]；葶苈子能改善心室重构及心功能[22-23]。

近年来也出现了大量应用益气温阳，活血利水法治疗CHF的临床研究[24-26]，其大部分是应用经典复方加减配合西药治疗。益气温阳，活血利水法治疗CHF能有效改善患者临床症状，增加运动耐量，减轻炎症反应，调节神经内分泌系统及延缓心衰的进展。本方在功效上虽同是益气温阳，活血利水，但在药物配伍中灵活运用壮医学的思想，使民族医学与传统祖国医学相互融合，充分体现壮医学特色，达到通调三道两路之功。

血浆B型脑钠肽作为心衰定量标志物，能反映左室收缩功能障碍，也反映左心室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右心室功能障碍情况，是指南中推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估的指标[27]。心脏彩超中左心室射血分数的水平能直观反映左心室的功能，初步评估患者心衰的程度。6 min步行试验及明尼苏达生活质量评分则能评估患者的运动耐量及生活质量水平。

本研究在西药规范化治疗的基础上辅助应用强心胶囊治疗气虚血瘀型CHF患者，结果表明，强心胶囊具有降低血浆BNP水平，改善心功能，提高左室射血分数，增加6 min步行试验距离，改善患者生活质量等作用，且无明显毒副作用，值得临床上进行推广应用。