方氏头皮针飞针针刺治疗膝骨关节炎的临床研究

张荆柳，莫 廷，谢燕和，罗声水，李光明

（柳州市潭中人民医院，广西 柳州 540007）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨变性、关节边缘骨质增生及关节滑膜反应等为主要病理特征的膝关节慢性退行性病变。本病常见于50岁以上老年人，尤其是老年女性体胖者，患者以膝关节肿痛、活动受限及关节畸形等为主要表现，疼痛常在负重和上下楼梯时表现明显，严重影响患者的日常生活，威胁老年人身体健康[1]。KOA病理过程十分复杂，确切发病机制和病因目前尚未阐明，现多认为与机械性损伤及生物学因素有关[2]。目前，临床尚无根治KOA的方法，治疗目的以缓解关节肿痛和改善关节功能为主。针刺是一种传统的中医疗法，对KOA具有独特的治疗优势，其通过刺激局部穴位调节膝关节局部微循环，促进炎性物质代谢，在KOA病程初期能够有效控制患者疼痛症状[3]。方氏头皮针疗法是由著名中医学家方云鹏创立的有别于传统针灸学的头皮针灸方法，对多种神经系统疾病及骨关节疾病具有显著的效果，但目前临床尚无方氏头皮针治疗KOA的报道。本研究中笔者采用方氏头皮针飞针针刺治疗KOA，并与常规体针针刺治疗比较，观察其对患者膝关节肿痛、WOMAC骨关节炎指数评分、Lequesne-Mery评分、骨扫描影像结果及血清骨代谢标志物方面的影响，以期为临床治疗KOA提供不同的治疗方法及理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊断及治疗指南（2010年）》[4]中对KOA内容的规定：近1个月内膝关节出现反复疼痛症状；X线片检查显示有骨赘形成；实验室检验多次检查出关节积液，质地清晰、黏稠；膝关节晨僵时间小于30 min；膝关节活动伴有明显摩擦音；患者年龄在40岁以上。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中对“骨痹”的相关规定：膝关节隐隐疼痛，转侧、屈伸不利，遇天气变化症状加重；关节肿胀，活动时有骨摩擦音，严重者会出现关节畸形、肌肉萎缩；发病缓慢，病程缠绵，多为中老年人；X线片检查显示关节面不规则，关节软骨下骨质增生；与“尪痹”“风湿痹”相区别。

1.2 纳入标准 符合上述西医学对KOA的诊断规定及中医学对“骨痹”的诊断规定；年龄40~70岁，性别不限；病程1~15年；KOA Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ级、Ⅱ级；患者对针灸治疗的依从性好，均签署书面知情同意书。

1.3 排除标准 年龄＜40岁或＞70岁及不能耐受针灸治疗者；合并风湿关节炎、类风湿性关节炎、骨肿瘤、骨结核疾病者；合并膝足部畸形、扭挫伤及其他外伤者；合并严重糖尿病、肝肾功能损害、血液系统疾病、自身免疫缺陷及心血管疾病者；针刺部位皮肤感染者；妊娠期或哺乳期女性及精神病患者。

1.4 研究对象80例KOA患者均为2019年5月至2020年4月柳州市潭中人民医院西院中医科门诊患者，按照随机数字表法分为两组（对照组与治疗组），各40例。本研究通过了医院伦理委员会的审核。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 予方氏头皮针飞针针刺治疗，参照《头皮针》方本正版关于“痹证”的取穴规定。主穴选择“脏象”穴区膝关节病症部位，伏象“膏肓俞”，呼循，运平；配穴：痛痹者加伏象肾俞，行痹者加伏象膈俞，着痹者加伏象足三里。《头皮针》方本正版关于伏象穴区下肢部位的定位（见图1）：始于人字缝尖，沿两侧人字缝向下至星点分成左下肢和右下肢，约9 cm，再将左右下肢分为髋、膝及踝三点。操作方法：患者取仰靠坐位，酒精消毒，所有穴位均行飞针直刺。施术者以食指、拇指及中指夹紧毫针，针体与穴位垂直，针尖快速刺入皮肤至骨膜，听到“啦”的声响为准，留针30 min，留针期间不予任何手法，进针和留针期间患者均无痛感，起针后使用无菌干棉球按压至无出血。隔日针刺1次，以5次为1个疗程，休息2 d后进行下个疗程，共治疗2个疗程。

图1 方氏头皮针头部示意图

1.5.2 对照组 予常规体针针刺治疗。主穴取血海穴、梁丘穴及犊鼻穴；配穴：痛痹者加太溪和肾俞，行痹者加三阴交和合谷，着痹者加阴陵泉和足三里。患者取仰卧位，酒精消毒穴位处皮肤，施术者单手进针，毫针快速直刺进针，行提、插手法获取针感，留针30 min，留针期间不予任何手法。隔日针刺1次，以5次为1个疗程，休息2 d后进行下个疗程，共治疗2个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 WOMAC骨关节炎指数评分 采用WOMAC评分量表评估患者治疗前后膝关节功能，内容主要由关节疼痛、关节僵硬及关节功能三大方面构成，共24个子条目，其中疼痛部分有5个项目、僵硬部分有2个项目、关节功能部分有17个项目。采用VAS评分量表评价每份问卷，VAS量表是指一条长10 cm的尺子上，有10个刻度，“0”代表无疼痛或不存在功能受限，“10”代表疼痛剧烈，使用止痛药物仍无法缓解，或者功能受限非常严重，导致无法站立。WOMAC评分量表总分50分，分值越高，表示膝关节功能状况越差。

1.6.2 Lequesne-Mery评分 采用Lequesne-Mery评分系统评价膝关节功能状况，内容包括膝关节休息痛、运动痛、压痛、肿胀及行走能力五方面，每项内容分值范围0~3分，共24分，分值越高，表示膝关节功能状况越差。

1.6.3 骨扫描影像结果 使用西门子ACUSON X300彩色多普勒超声诊断仪对患者膝关节行多角度、多切面扫查，依次检查髌上滑囊、髌下深浅滑囊、内外侧关节囊、关节腔及关节面的骨皮质、软骨等部位，检测记录患者髌上囊积液和滑膜厚度的变化。

1.6.4 血清25-（OH）-D3检测 采集患者治疗前后空腹外周静脉血3 mL，经离心等处理后分离血清，样本保存于-80℃冰箱，采用电化学发光法检测25-羟维生素D3[25-（OH）-D3]水平，检测过程中严格按照仪器和试剂的说明书进行。

1.6.5 针刺安全性评价 统计两组患者治疗期间有无发生针刺不良事件。

1.7 疗效标准 参照《骨科疾病疗效评价标准》[6]制定疗效标准。基本治愈：膝盖肿胀、疼痛等症状完全消失，膝关节生理功能恢复正常，Lequesne-Mery评分减分率较治疗前降低80%以上；显效：膝盖肿胀、疼痛等症状得到明显缓解，膝关节生理功能基本恢复正常，Lequesne-Mery评分较治疗前降低50%～79%；有效：膝盖肿胀、疼痛等症状得到一定缓解，膝关节无痛感，可自由屈伸，但仍伴有肿胀感，Lequesne-Mery评分较治疗前降低31%～49%；无效：膝盖疼痛、肿胀症状未得到任何缓解，Lequesne-Mery评分较治疗前降低不足30%。

1.8 统计学方法 采用统计软件SPSS 22.0处理数据，计数资料用例数表示，行χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料以“均数±标准差”（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 对照组男16例、女24例，年龄45~74（57.30±6.10）岁，病程（1.90±0.40）年，KOA Kellgren-Lawrence病情分级为Ⅰ级26例、Ⅱ级14例；治疗组男15例、女25例，年龄46~75（57.90±6.00）岁，病程（2.00±0.40）年，KOA Kellgren-Lawrence病情分级为Ⅰ级27例、Ⅱ级13例。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为92.50%（37/40），对照组为75.00%（30/40），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）

表1 两组患者临床疗效比较（例）

2.3 两组患者治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分、Lequesne-Mery评分比较 治疗前两组患者WOMAC骨关节炎指数评分、Lequesne-Mery评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者WOMAC骨关节炎指数评分、Lequesne-Mery评分较治疗前均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者治疗后WOMAC骨关节炎指数评分、Lequesne-Mery评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分、Lequesne-Mery评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分、Lequesne-Mery评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 时间WOMAC骨关节炎指数评分Lequesne-Mery评分治疗组40治疗前 38.19±5.36 15.82±2.83治疗后 21.41±3.12a b 5.79±1.30a b对照组40治疗前 38.28±5.75 15.75±2.77治疗后 29.78±3.18a 8.04±1.42a

2.4两组患者治疗前后骨扫描影像结果比较 两组患者治疗前髌上囊积液、滑膜厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者治疗后髌上囊积液、滑膜厚度较治疗前均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者治疗后髌上囊积液、滑膜厚度均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后骨扫描影像结果比较（±s）

表3 两组患者治疗前后骨扫描影像结果比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 时间 髌上囊积液（mm2）滑膜厚度（mm）治疗组 40 治疗前 651.19±75.36 6.82±0.83治疗后 38.41±5.12a b 1.79±0.30a b对照组 40治疗前 645.28±80.75 6.75±0.77治疗后 89.78±10.18a 3.04±0.42a

2.5 两组患者治疗前后血清25-（OH）-D3水平比较 治疗前两组患者血清25-（OH）-D3水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者血清25-（OH）-D3水平较治疗前均升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者治疗后血清25-（OH）-D3水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后血清25-（OH）-D3水平比较（±s，μg/L）

表4 两组患者治疗前后血清25-（OH）-D3水平比较（±s，μg/L）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 时间 25-(OH)-D3治疗组 40 治疗前 21.76±3.34治疗后 30.14±4.23a b对照组 40 治疗前 22.12±3.25治疗后 25.45±3.68a

2.6 安全性评价 两组患者在治疗期间均未发生针刺不良事件。

3 讨 论

骨关节炎是临床常见的关节退行性疾病，膝关节是骨关节炎最易受累的部位，因而KOA成为骨关节炎中发病率最高的类型。KOA发病人群以中老年人居多，随着世界老年人口的不断增加，本病的临床发病率呈逐渐升高的趋势，已成为导致老年人身体残疾和活动功能障碍的重要病因，给患者家庭及社会医疗系统均造成巨大负担[7]。临床研究表明，KOA的主要病变部位为关节软骨和滑膜组织，病情严重者还会累及软骨周围肌肉和韧带组织，其具体发病机制虽未阐释明确，但大多认为是因膝关节先天性畸形或关节软骨受到磨损所致，软骨退行性改变并伴随新骨增生，最终关节软骨破坏，引发软骨下骨硬化、骨赘形成等病理变化[8-9]。随着临床对KOA病因学研究的不断深入，逐渐发现本病是一种多因素相互作用所致的病变，目前已知的危险因素有性别、年龄、体质量、负重量、环境、外伤史、遗传史等[10]。西医治疗KOA的方法虽较多，但主要为对症治疗，无法有效阻止病情进展。

KOA归属中医学“骨痹”“痛痹”“筋痹”范畴，其病位在关节、筋膜，属本虚标实之证，以肝肾亏虚、气血不足为本，风寒湿邪侵犯为标[11]。患者肝肾亏虚，腠理空疏，风寒湿邪趁虚侵犯关节、肌肉，痰湿瘀血等病理产物瘀阻关节经络，致使气血运行受阻，经脉痹阻，引发关节肿痛、屈伸不利、拘急挛缩等症状。针刺是中医传统的治疗方法之一，发展历史久远，其以毫针为媒介，作用于经络腧穴，并采用捻转、提插等手法补虚泻实，疏通经络，调理阴阳气血。针刀医学认为，人体力学失衡是导致KOA发生的重要原因之一，针刺能够松解病变局部软组织粘连、挛缩等病理状态，解除膝关节持续受力状态，调节异常的力学结构，有利于缓解膝关节疼痛症状，改善关节活动功能，对早期KOA具有独特的治疗优势[12-13]。头皮针是指在头部区域给予针刺刺激以治疗疾病的方法，方氏头皮针是著名中医方云鹏创立的有别于传统针灸的新型针法，其将头部划分为四大中枢刺激区（伏象、伏脏、倒脏、倒象）和十一个大脑皮层功能区。传统针灸理论认为，头部与手足三阳经和奇经八脉均有密切的联系，诸经脉最终均归于头脑，因此，身体部位的疾病可通过经络在头部找到反应点。针刺头部特定区域穴位，可促使针感通过经络效应传向躯干和四肢，达到治疗疾病的目的[14]。从现代医学角度讲，大脑分布若干不同的解剖功能区域，对人体神经系统具有兴奋或抑制的调控作用。当人体出现疾病时，相对应的大脑功能区会收到疾病发出的信号，刺激疾病相对应的大脑功能投影区，有助于纠正疾病状态。方氏头皮针基于传统的中医针灸理论，并与现代神经解剖学和全息理论密切相关，伏脏和伏象是该针刺法的核心部分。伏脏穴区是方氏头皮针经络系统中的“阴中枢”，其刺激区域位于额正中线沿发际至左右额角，能够有效调控内脏病变及皮肤感觉功能。伏象是统辖身体机能的“阳中枢”，支配全身运动神经功能，并能够有效调控全身阳气运行，维持脏腑器官功能活动，对血管系统、运动系统等疾病具有良好的治疗作用[15]。另外，方氏头皮针中的飞针快速直刺手法能够对头骨产生较强的冲击力量，形成局部电位差，由此产生的微小电流沿神经向下行走，有助于减轻关节肿痛症状。

WOMAC骨关节炎指数和Lequesne-Mery评分系统均是评价KOA病情程度的重要量表，两个量表得分越高，提示膝关节功能越差。本研究结果显示，两组患者治疗后WOMAC量表评分和Lequesne-Mery评分均明显降低，且治疗组降低程度更明显。说明方氏头皮针飞针针刺治疗KOA能够更有效的改善KOA患者的膝关节僵硬和疼痛症状，有助于提高膝关节活动能力。两组患者治疗后滑膜厚度和髌上囊积液均明显降低，且治疗组降低程度更明显。说明方氏头皮针飞针针刺治疗能更有效的降低滑膜厚度，促进关节腔积液吸收，猜测与飞针快速直刺手法促进局部血液循环、减轻膝关节滑膜组织肿胀有关。25-（OH）-D3为软骨代谢标志物，可用于评价关节软骨的受损程度。25-（OH）-D3作为维生素D的活性代谢物，能够通过多种途径影响骨代谢，具有良好的抑制骨吸收作用，对保护关节软骨损伤、预防骨关节病变及延缓骨关节病发展具有积极的作用。本研究结果显示，两组患者治疗后25-（OH）-D3水平均明显升高，且治疗组升高程度更明显。说明方氏头皮针飞针针刺治疗能够更好的调节KOA患者的骨代谢指标，对延缓关节软骨退变具有积极的作用。

综上所述，方氏头皮针飞针针刺治疗KOA能够有效改善患者膝关节僵硬、疼痛症状，降低滑膜厚度，促进关节腔积液吸收，调节25-（OH）-D3水平，延缓关节软骨退变，有助于提高关节活动能力，疗效显著。