运动针刺法联合醒脑治瘫方治疗脑梗死急性期（风痰阻络证）的临床观察*

汪刘根，杨雄杰，左扁头，曲玉强，吴洪雷，黎 黎，高 冕，周守贵

（芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000）

脑梗死约占全部脑卒中的80%，最常见的原因是局部血栓形成或来自远隔部位（如心脏或大血管）的栓塞，引起脑血管血液供应障碍、相应部位出现缺血缺氧坏死、导致相应神经功能缺失症状和体征[1]，其高复发率、高致残率对患者的恢复有极其不利影响。醒脑治瘫方是我院名老中医集体研制的科室协定方，在改善脑梗死神经功能障碍、并发症及认知障碍方面均具有较好的临床效果[2]。但近年来在临床治疗过程中仍有部分患者疗效欠佳，笔者在配合运动针刺疗法治疗后，在神经功能缺损方面患者恢复得更快、后遗症更少，在临床实际治疗过程取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中相关诊断标准：急性起病，有口角歪斜、言语不清、偏瘫、偏身感觉障碍等神经功能缺损症状，影像学无法快速明确病灶时需要症状持续时间大于24 h，经过头颅CT或头颅MRI等影像学证实非出血性脑血管病，排除颅内感染性疾病及脱髓鞘疾病。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医内科常见病诊疗指南（中医病证部分）》[4]中中风病风痰阻络证的诊断标准：临床症见言语不清、口角流涎、偏身麻木、身重乏力、口角歪斜、呕吐痰涎、舌质淡暗、苔薄腻或白腻、脉弦滑。

1.2 纳入标准 符合急性脑梗死及中风病风痰阻络证诊断标准；发病时间在1 h至14 d之内的患者；1分≤NIHSS评分≤20分；1分≤mRS评分≤4分；10分3级需要置入胃管）；患者及家属签署临床研究知情同意书。

1.3 排除标准 不同意纳入本研究者；不符合纳入标准的患者；精神障碍或主观随意性太强者；畏惧针刺疗法或有针灸治疗禁忌证的患者；肝肾功能严重损伤者；排除颅内占位性病变患者或转化为出血性脑卒中的患者。

1.4 脱落与剔除标准 在治疗过程中出现药物过敏者；治疗过程中自行加入其它中医治疗方案者；试验过程中自行脱落者。

1.5 研究对象 选择芜湖市中医医院2017年7月至2020年7月收治的脑梗死急性期（风痰阻络证）患者60例，按照随机数字表法分为两组，每组30例。本研究在实施之前经芜湖市中医医院医学伦理委员会批准，在临床研究过程中均遵守伦理学要求。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 根据患者病情变化予抗血小板聚集、脑保护等常规西医治疗，并予醒脑治瘫方口服，组方如下：川芎15 g，赤芍15 g，钩藤12 g（后下）、石菖蒲15 g，当归15 g，天麻20 g，益母草18 g，怀牛膝18 g，红花15 g，地龙9 g，炒白芍15 g，桃仁10 g，大黄10 g，甘草5 g。根据辨证论治适当化裁加减，水煎内服，2次/d。以上药物均由芜湖市中医医院煎药房统一制作。

1.6.2 治疗组 在对照组基础上加用运动针刺疗法，主穴：内关、水沟、三阴交，辅穴：极泉、尺泽、委中等。操作方法：常规消毒后，选用云龙牌一次性无菌针灸针（规格：0.30 mm×40 mm），先直刺患侧内关穴，深度0.5～1寸，施捻转提插的复式手法，施术1 min，随后运动下肢，如肢体肌力小于三级则由医生帮助运动下肢1 min左右；水沟向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，刺激强度以眼球湿润为度；三阴交直刺1寸左右，针尖向后斜刺与皮肤呈45°角，施提插补法，以患侧下肢抽动3~4次为度，立即活动上肢，如肢体肌力小于三级则由医生帮助其活动上肢1 min左右。两组患者均连续治疗14 d，14 d后评价疗效，以上针刺操作均由同一名医师完成。

1.7 观察指标 分别在治疗前后观察NIHSS评分、洼田饮水试验分级、mRS评分、BI评分，实验室检查主要包括红细胞分布宽度（RDW）、红细胞分布宽度与血小板计数比值（RPR）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体、超敏C反应蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（HCY），观察其治疗前后变化情况。采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）观察及评估其卒中神经功能的损害程度，0~1分：正常或接近正常；1~4分：小卒中；5~15分：中度卒中；15~20分：中-重度卒中；21~42分：重度卒中。BI评分总分100分，<20分为极严重功能缺损、生活完全需要照顾，20~40分生活需要很大帮助，40~60分日常生活自理需要帮助，>60分为生活基本可以自理。其分值越高表明生活自理能力越强。洼田饮水试验主要分为1~5级，试验前端坐饮水30 mL观察有无呛咳及时间。1级：一次性咽下无呛咳，2级：分两次以上可以无呛咳咽下，3级：可以1次咽下但有呛咳，4级：2次以上咽下且有呛咳，5级：吞咽困难、频繁呛咳。洼田饮水试验反映吞咽功能，其等级越高则表明吞咽困难程度越重。mRS评分评价其神经功能恢复状况，分值越低疗效越好，用其评价治疗效果及预后。安全性指标包括肝肾功能、心电图、血常规、尿常规、大便常规加隐血等检查。

1.8 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中相关内容确定疗效标准。按照尼莫地平评定法：临床疗效=（治疗前NIHSS评分-治疗后NIHSS评分）/治疗前NIHSS评分×100%。痊愈：NIHSS评分减少>90%，且相应症状基本消失；显效：NIHSS评分减少45%~90%，且相应症状显著改善；有效：NIHSS评分减少17%~44%，且相关症状有所改善；无效：NIHSS评分减少<16%或增加，且相关症状无改善甚至加重。

1.9 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料描述采用“均数±标准差”（±s），符合正态分布的数据组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布数据用非参数检验，等级资料比较用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 治疗组男15例、女15例，年龄45~80（64.53±9.97）岁，发病时间（5.22±3.38）d；对照组男16例、女14例，年龄46~82（65.30±10.10）岁，发病时间（5.56±2.94）d。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者疗效比较 治疗组总有效率为96.67%（29/30），高于对照组的73.33%（22/30），差异有统计学意义（P<0.05）。（见表1）

表1 两组患者疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者治疗前后神经功能比较 治疗前两组患者NIHSS评分、洼田饮水试验分级、mRS评分及BI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后两组患者BI评分均较治疗前升高，治疗组升高程度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后NIHSS评分、洼田饮水试验分级、mRS评分较治疗前明显降低，治疗组降低程度大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表2～3）

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分、mRS评分、BI评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分、mRS评分、BI评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

组别 例数 时间NIHSS评分 mRS评分 BI评分治疗组30治疗前4.13±2.41 2.47±0.82 63.83±15.79治疗后1.70±1.52a b 0.77±0.68a b 93.83±6.25a b对照组30治疗前4.13±2.62 2.50±0.72 66.00±17.19治疗后2.52±2.34a 1.60±0.67a 79.50±12.89a

表3 两组患者治疗前后洼田饮水试验分级比较 （例）

2.4 两组患者治疗前后血清学指标比较 治疗前两组患者HCY、RDW、RPP比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后两组患者HCY、RDW、RPR均较治疗前降低，且治疗组降低程度大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组患者Fib、D-二聚体、CRP比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后两组患者Fib、D-二聚体、CRP均较治疗前降低，且治疗组降低程度大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表4~5）

表4 两组患者治疗前后HCY、RDW、RPR比较（±s）

表4 两组患者治疗前后HCY、RDW、RPR比较（±s）

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

组别 例数 时间HCY（μmd/L）RDW（fL） RPR（%）治疗组30治疗前19.27±11.07 43.41±4.94 6.16±1.21治疗后 5.22±0.44ab 35.28±3.47ab 3.30±0.52ab对照组30治疗前22.16±4.05 42.97±5.12 6.35±1.19治疗后14.44±1.82a 39.73±4.32a 4.00±0.60a

表5 两组患者治疗前后Fib、D-二聚体、CRP比较（±s）

表5 两组患者治疗前后Fib、D-二聚体、CRP比较（±s）

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

组别 例数 时间 Fib（g/L）D-二聚体（ng/mL）CRP（mg/L）治疗组30治疗前3.42±1.00 404.00±288.89 17.89±1.96治疗后1.76±0.72ab 151.54±43.31ab 4.99±0.60ab对照组30治疗前3.46±1.00 398.33±261.52 17.60±2.35治疗后2.43±0.76a 275.66±195.10a 10.20±2.22a

2.5 安全性指标及不良反应 治疗过程中均无患者退出此次研究，两组患者在治疗过程中未见不良反应，安全性指标均未见明显异常。

3 讨 论

脑梗死又称缺血性脑卒中，是因脑部血液循环障碍、缺血缺氧导致脑组织坏死或软化，是一种高致残性、高致死率性疾病[6]。随着经济条件改善、人民生活水平提高及生活方式改变，其发病率逐年增高[7-8]，治疗越早对于脑卒中恢复越有利。针刺疗法是国内外公认的对脑梗死行之有效的治疗手段之一，其疗效好、见效快。运动针刺法是有别于普通针刺疗法的一种特殊针刺手法，包括了针刺疗法和运动两个治疗因素。普通针刺疗法仅注重针刺补泻手法、选穴，而后者是以人体阴阳整体平衡原理作为理论基础，根据经络辨证取穴，对于中风等疾病具有非常满意的效果。临床上分为广义和狭义两种，狭义的运动针刺疗法是指在针灸治疗前、治疗中或者治疗后紧接着运动患处的一种治疗方法，在运动过程中不能影响针体的位置。广义的运动针刺疗法是指在配合狭义运动针刺疗法同时，在治疗期间，每天主动或者被动运动患部。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右。”《灵枢·终使》曰：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之腘。”《灵枢·本输》曰：“转筋者，立而取之，可令遂已，痿厥者，张而刺之，可令立快也。”由此而知，《黄帝内经》的描述为运动针刺法的治疗原则提供了强有力的理论依据，其中主穴三阴交乃肝脾肾三经交会穴，可三经共治，人中开窍醒神，内关可调理阴阳、调和心脉，委中、尺泽、极泉泻热逐瘀、通经活络，诸穴合用，可起络通神开作用。因中风主要病机是痰滞经络与痰蒙清窍，故所选穴位针对性更强，临床经过大量反复验证，疗效可靠。现代医学研究证实，针灸早期干预对于患者的临床康复效果可达90%左右，遗留后遗症更少[9-10]，针灸可以改善血液黏稠度、促进大脑组织的代谢、改善大脑侧支循环[11]。其中醒脑开窍针刺法可以促进患肢血液循环、提高大脑的血流量及氧含量，且对脑缺血缺氧后的炎症有积极干预作用，促进神经功能恢复，改善其临床症状[12]，诸穴配合运动针刺疗法，具有强督益髓、通络健脑作用。针刺后运动疗法是集针刺疗法、醒脑开窍法、运动再学习疗法三者于一身的治疗方法，对于调整大脑各中枢的功能再生具有重要作用。

脑血管疾病与炎症反应密不可分，研究表明脑卒中后炎症反应能加剧脑损伤[13-14]，很多研究显示CRP、红细胞分布宽度与急性脑梗死的发病严重程度、风险程度及预后有很大的相关性[15-18]，炎症因子参与缺血性脑卒中全程，可引起组织水肿、产生大量自由基，诱发脂质过氧化反应，加重脑微循环障碍，破坏血管内皮，加速血管动脉硬化。BI评分、mRS评分、纤维蛋白原、D-二聚体对于脑梗死及动脉硬化的病情预判、临床预后有较大的指导意义[19]。同型半胱氨酸是脑血管独立危险因素，它可以损伤血管内皮细胞、加速血管平滑肌细胞增殖、干扰低密度脂蛋白氧化功能，加速血栓形成[20]。本临床研究结果显示，治疗后两组患者HCY、RDW、RPR评分、Fib、D-二聚体、CRP含量均较治疗前明显降低，且治疗组降低程度明显优于对照组，表明运动针刺疗法联合醒脑治瘫方可以很大程度上减轻炎症反应，对于远期疗效、避免脑梗死的再复发、预后均有很大的裨益。

脑梗死属于中医学“中风”范畴，其致死率、致残率均较高。在中风早期，大多属于实证，因正气亏虚，复受外邪侵入、饮食不节、七情劳欲所伤等引起气血阴阳乖顺失调，产生风、火、痰、瘀等病理产物，上犯脑络，轻则中经络，重则中脏腑，牵连口鼻咽喉诸窍，产生吞咽困难、饮水呛咳、流涎等[21]。醒脑治瘫方药物含地龙、钩藤、红花、天麻、桃仁、当归、石菖蒲、川芎、怀牛膝、赤芍、白芍、益母草等，方中以天麻、石菖蒲共为君药，祛风化痰、开窍醒神。石菖蒲有植物麝香的美誉，现代药理显示其有效成分可透过血脑屏障，二者相须为用，避免其由中经络转为中脏腑。川芎配赤芍、白芍既可以行血中之气又可以行气中之血，兼凉血热。益母草、当归、钩藤为角药，化瘀活血、通经利水共为臣药，佐以桃仁、红花共奏化痰祛瘀之功，使痰去络通。牛膝引上部痰浊下行，地龙为虫类药，通经络之力尤甚。根据现代药理研究，上述药物均具有抗血小板聚集、抗动脉硬化、抑制炎症因子等作用[22]。其中君药天麻有80多种有效成分，目前广泛用于临床的天麻素注射液就是一种，其余成分如酚类、多糖类等具有改善记忆力、抗动脉硬化、对抗脑缺血、清除氧自由基、抗焦虑、抗惊厥等多重功效[23]。现代药理研究提示石菖蒲具有抗氧化应激、保护神经细胞、且对中枢神经有双向调节作用[24-25]。两味君药在其它臣药、佐药等辅助下，共奏息风化痰通络之效。脑梗死的梗死面积及NIHSS评分、洼田饮水试验分级是影响脑梗死患者预后的重要因素[26]，此次临床结果显示，治疗后两组患者BI评分均较治疗前明显升高，治疗组升高程度明显大于对照组，两组患者治疗后的NIHSS评分、洼田饮水试验分级、mRS评分较治疗前降低，治疗组降低程度明显大于对照组，表明运动针刺法联合醒脑治瘫方对于患者的神经功能恢复及生活自理能力的提高具有较好的效果，对于调节神经递质、脑组织代谢，促进突触可塑性、神经再生等方面更有优势。

综上所述，运动针刺疗法联合醒脑治瘫方、西医常规治疗其能明显降低患者神经功能缺损程度，让患者更快重返社会。其原因可能是针灸治疗与醒脑治瘫方中的多种中药对患者具有多靶点效应有关。其不足之处在于样本量仍偏少，在以后研究中应加大样本量，进一步研究。