脑-硬脑膜-肌肉血管重建联合标准骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果*

侯晓峰，张春阳，张占阅，张安龙

[1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古 包头 014010；2.包头医学院神经外科疾病研究所(转化医学)；3.内蒙古自治区骨组织再生与损伤修复工程技术中心]

重型颅脑损伤多因交通事故、高处坠落或暴力撞击等外力作用引起，造成患者头皮、颅骨及脑组织等颅腔内容物损伤，伴有意识障碍、恶心呕吐、眼结膜下出血等症状，病情危急且恶化迅速，患者死亡风险高[1]。标准大骨瓣减压术是临床治疗重型颅脑损伤的重要手段，能够有效清除颅内血肿及脑挫裂伤，但在改善脑组织血运方面效果不佳。脑-硬脑膜-肌肉血管重建术能够修复损伤血管与血脑屏障，有利于脑血流灌注恢复。基于此，我院对重型颅脑损伤患者实施脑-硬脑膜-肌肉血管重建联合标准大骨瓣减压术，本研究就其效果进行分析。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性选取2019年1月至2020年12月收治的84例重型颅脑损伤患者资料进行研究，按照治疗方案不同将其分为对照组与观察组，每组各42例。纳入标准：(1)均经外伤病史、体征检查以及辅助检查确诊；(2)凝血功能正常；(3)符合手术适应症。排除标准：(1)入院时已出现器官衰竭或死亡征象；(2)存在其他部位损伤；(3)患有长期脑血管疾病史。对照组男25例、女17例；年龄22～65岁，平均年龄(40.4±5.7)岁；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)：17例轻度昏迷(13～14分)、16例中度昏迷(9～12分)、9例重度昏迷(3～8分)。观察组24例、女18例；年龄23～65岁，平均年龄(40.8±5.2)岁；GCS评分[2]：18例轻度昏迷(13～14分)、15例中度昏迷(9～12分)、9例重度昏迷(3～8分)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经过医院伦理委员会批准。

1.2方法 对照组与观察组患者均实施标准大骨瓣减压术：作一弧形切口于患者颧骨耳屏前，然后分别向前延伸至额标处、向后延伸至顶骨中线处，头皮切口至颅骨，制作肌皮瓣；使颅骨额颞顶区得以充分显露；作5～6个钻孔于暴露的颅骨处，钻断各骨孔，咬除颅骨，直至中颅窝底，形成游离骨瓣，骨瓣内有额骨、顶骨以及颞骨鳞部；对颅内坏死组织以及脑内水肿进行彻底清除，悬吊脑硬膜，常规放置引流管，缝合腱膜层后关颅。观察组在此基础上联合脑-硬脑膜-肌肉血管重建术：头皮切开时，需避开颞浅动脉主干，用骨膜剥离子通过，对颞肌进行剥离，确保颞深动脉网络的完整性；对骨瓣进行游离时，对硬脑膜下的血肿及失活组织进行清除；沿着脑膜中动脉主干及其主要两侧分支切开硬脑膜，宽度约为8 mm；放射状切开其余硬脑膜，经止血处理后将其反折贴于脑皮层表面；减张缝合硬脑膜和颞浅动脉无损的颞肌，将骨瓣去除，然后放置引流管于硬膜外，依次缝合帽状腱膜层和头皮。

1.3观察指标 (1)于术前与术后7 d使用全自动血液流变分析仪(重庆天海医疗设备有限公司，型号：MVIS-2040A)检测两组患者的血液流变学指标，全血高切黏度(High shear viscosity of whole blood,HBV)、全血低切黏度(Whole blood low shear viscosity,LBV)。(2)于术前、术后3 d及术后7 d采用飞利浦256排螺旋CT检测两组患者的颅内压水平。(3)记录两组术后出现并发症(切口疝、颅内感染、脑积水、癫痫)的例数。

2 结果

2.1比较两组手术前后血液流变学指标 术前，观察组HBV、LBV与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，观察组HBV、LBV均低于对照组(P<0.05)，详见表1。

表1 比较两组手术前后血液流变学指标

2.2比较两组手术前后颅内压水平 术前，观察组颅内压水平与对照组差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d、7 d，观察组颅内压水平均低于对照组(P<0.05)，详见表2。

表2 比较两组手术前后颅内压水平

2.3比较两组术后并发症发生率 观察组术后并发症发生率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 比较两组术后并发症发生率[n( %)]

3 讨论

重型颅脑损伤患者短期内可出现意识障碍、恶心呕吐、抽搐等症状，并伴有广泛硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑挫裂伤的情况，导致患者颅内压升高，引发脑水肿、脑疝等并发症，是患者死亡的重要原因。手术是临床治疗重型颅脑损伤的重要方法，可最大限度控制继发性脑损害、避免并发症。

本文研究结果显示，术后7 d观察组HBV、LBV均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。此结果提示，脑-硬脑膜-肌肉血管重建联合标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，可有效纠正患者血液流变学异常，有利于促进其脑组织血液循环恢复。目前标准大骨瓣减压术已广泛应用于颅脑损伤的治疗中，该术式暴露范围广、骨窗位置低，直视下能够清除95 %单侧幕上的急性颅内血肿及挫伤组织，并进行有效止血，可达到充分减压的目的[3]。但重型颅脑损伤患者不仅存在颅内血肿、脑挫裂伤的情况，还伴有多处小血管损伤或血脑屏障破坏，引起脑组织缺血缺氧，导致微循环恶化，进而影响患者预后[4]。标准大骨瓣减压术在恢复脑组织血运方面效果欠佳，临床应用具有一定局限性。脑-硬脑膜-肌肉血管重建术是临床常用于治疗缺血性脑血管疾病的方法，术中将硬脑膜血管及保留有血管的颞肌直接贴于损伤的脑表面，使血管之间相互融合，促进毛细血管增生，进而修复损伤的脑组织，使脑组织血液循环得到改善，达到重建脑组织血运的目的，改善重型颅脑损伤患者的血液流变学[5]。本研究结果显示，术后3 d、7 d，观察组颅内压水平均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。此结果证实，脑-硬脑膜-肌肉血管重建联合标准大骨瓣减压术对降低重型颅脑损伤患者颅内压有积极意义。联合两种术式，在清除脑内血肿、脑挫裂伤的同时重建脑组织血运，有利于脑组织灌注恢复，从而有效降低颅内压，使脑组织得到最大限度的改善。观察组、对照组术后并发症发生率分别为14.29 %、9.52 %，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，由此提示，重型颅脑损伤患者在实施标准大骨瓣减压术的同时联合脑-硬脑膜-肌肉血管重建术，并未明显增加术后并发症风险，具有一定安全性。无论实施何种手术，患者术后均可能出现切口疝、颅内感染、脑积水等并发症，发生原因有术中止血不彻底、缝合不严密、切口处张力过高等，所以必须严格遵循手术指征，术中细致观察病情动态，及时做出有效处理，尽可能避免或减少术后并发症发生。

综上所述，脑-硬脑膜-肌肉血管重建联合标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中效果较好，能够有效改善患者脑组织血液循环，降低颅内压，有利于脑组织修复，且安全性高。