炎症因子表达在不宁腿综合征中的应用研究

戴剑，潘集阳，张小涛，李红瑶

(1. 广西壮族自治区江滨医院，广西 南宁 530021；2. 暨南大学附属第一医院，广东 广州 510632)

不宁腿综合征(restless legs syndrome，RLS)，又称不安腿综合征，是一种以强烈活动肢体冲动为特征的神经系统感觉运动障碍性疾病。RLS第一个已知医学描述是Thomas Willis于1672年开始记载，Willis强调了RLS患者的睡眠中断和肢体运动。1945年，Karl-Axel Ekbom指出：“RLS是以双侧小腿深部、难以表达的不适感为表现的一种疾病，是临床研究迄今为止被忽视的疾病”，故本病也称Willis-Ekbom病。

RLS常伴失眠、睡眠片段化、白天困倦以及焦虑、抑郁症状，严重影响生活质量[1]，所引起的夜间睡眠中断、白天疲倦是患者就医的最常见因素[2]，但也由于其睡眠问题，容易被误诊为其他疾病[3]。临床中RLS的误诊率偏高，若能提高确诊率，降低误诊率，对患者来说，无疑具有重大的现实意义。近年来，关于RLS与炎症因子的关系越来越受到国外研究人员的关注，国内暂未见炎症因子水平在RLS中的研究报道，为探讨其临床意义，本文选取RLS患者与健康对照者各46例进行研究，详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象来源于2018年11月—2019年11月暨南大学附属第一医院睡眠医学中心收治的46例RLS患者。RLS组纳入标准：①性别：男女均可；②年龄18～70岁；③受教育程度：小学及以上文化水平；④根据2014年最新的RLS诊断标准[4]及DSM-5诊断中的要求[5]；⑤入组前2周内未服用影响睡眠的药物(如三环类抗抑郁药、安眠药，多巴胺类药等)；⑥神经系统检查正常。排除标准：①正处于怀孕期或哺乳期的妇女；②近3个月内曾用过免疫调节剂、激素类制剂、抗炎药物等影响机体免疫功能的药物，或输过血浆、全血；③半年内有重大生活事件，既往有精神病史及精神疾病阳性家族史。其中男性17例，女性29例，年龄45～68岁，平均年龄(55.67±7.72)岁。另选取同时期招募的46例本院健康职工志愿者为健康对照(HC)组，HC组纳入标准：①性别：男女均可；②年龄18～70岁；③受教育程度：小学及以上文化水平；④确定非RLS诊断且身体健康。其中男性16例，女性30例，年龄41～66岁，平均年龄(54.46±5.68)岁。两组研究对象在性别、年龄、受教育程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 多导睡眠监测(polysomnography，PSG)检查 本研究所使用的睡眠多导监测仪是澳大利亚倍德公司的Compumedics Grael76通道监测仪，由经过专业培训的睡眠技师完成，监测时间>7 h。所有记录数据均根据2007版美国睡眠医学会(AASM)标准进行人工评判，主要的分析指标为周期性睡眠腿动指数(periodic limb movements index，PLMI)，即在睡眠时间内每小时睡眠周期性肢体运动的次数。

1.3 相关量表评定 所有量表均在睡眠医学中心完成，两组均在医生使用统一指导语下独立自行填写，完成后当场回收，核对是否遗漏，如有，及时补充。

1.3.1 国际不宁腿综合征严重程度量表(international restless legs syndrome severity scale，IRLS) IRLS是根据最近两周来不宁腿综合征症状的平均程度进行评分，每项分为0～4级，总分为40分。0分为无症状；1～10分为轻度；11～20分为中度；21～30分为重度；31～40分为极重度。

1.3.2 匹茨堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI) PSQI用于评定被试者最近1个月的睡眠质量。由9个自评和5个他评条目组成，而其中19个条目组成7个因子，每个因子按0～3分等级计分，0分指没有困难，3分指非常困难，累积各因子成分得分为PSQI的总分，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。

1.3.3 7项广泛性焦虑障碍量表(generalized anxiexy disorder-7，GAD-7) GAD-7用于评估研究对象健康问卷的焦虑模块，共7个项目，分别评定：紧张焦虑、不能控制的担忧、过度担忧、不能放松、静坐不能、易激惹、不详预感。本量表为0～3分，4级评判。以最近2周内出现靶症状的天数评定：0分表示无症状，1分表示为有过几天，2分表示半数以上日子出现，3分表示几乎每天都有。0～4分为无具临床意义的焦虑；5～9分为轻度焦虑；10～14分为中度焦虑；≥15分为重度焦虑。

1.4 血液样本的采集和检测 两组研究对象均于入组后第二天清晨7：30，空腹、安静状态下抽取肘静脉血，室温下静置1 h后低温(4℃)离心15 min(3000 r/min)，然后取上清液，冻于-80℃冰箱，待统一用ELISA法检测血清CRP、IL-6、TNF-α浓度。检测时按照试剂盒说明严格进行。

2 结果

2.1 两组睡眠效率、入睡潜伏期、觉醒次数的比较 RLS组睡眠效率较HC组低、入睡潜伏期长、觉醒次数多，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组睡眠质量比较

2.2 两组在PLMI、IRLS、PSQI、GAD-7方面比较 RLS组的PLMI、IRLS、PSQI、GAD-7明显高于HC组，两组间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组主客观睡眠及焦虑的比较

2.3 两组血清CRP、IL-6、TNF-α水平的比较 RLS组血清CRP、IL-6、TNF-α水平都高于HC组，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子比较

2.4 RLS患者PLMI与PSQI的关系 通过相关分析发现，PSQI与PLMI存在正相关关系，r值为0.426，P值为0.011<0.05。

3 讨论

RLS是一种常见的神经系统感觉运动障碍性疾病，症状常于患者休息、入睡前或夜间出现，严重影响患者睡眠及次日的工作、生活质量。目前，RLS的诊断主要依据患者病史及临床症状，随着PSG检查在精神科，特别是在睡眠研究领域的广泛应用，人们逐渐对RLS有了客观认识。PSG检查结果包含睡眠结构、睡眠连续性和稳定性、睡眠相关事件等，对RLS的诊断起着极为重要的作用。

本研究通过主、客观睡眠评定相结合，对RLS患者及对照组人群的睡眠特征进行探讨。在客观睡眠评定方面，PSG结果显示，RLS患者与对照组相比，表现出患者夜间睡眠时腿动次数多、睡眠效率低、入睡潜伏期长、觉醒次数多；主观睡眠量表评定显示，RLS组的IRLS、PSQI、GAD-7明显高于对照组，提示RLS患者不宁腿症状重、主观睡眠质量差、焦虑程度高。患者的日间功能下降，焦虑等可能是因为RLS的夜间睡眠中断所致。RLS是一种慢性疾病，因睡眠-觉醒障碍，白天困倦，严重影响患者的工作、生活，常导致患者焦虑情绪，患者担心第二天晚上是否能睡好以及入睡前因肢体的不适感带来的焦虑性反应，而这种焦虑和对不确定性的不耐受又可能反过来影响患者的睡眠质量。RLS所引起的睡眠结构紊乱及白天乏力是焦虑症的促进因素，RLS可看成是导致焦虑症状的一种非特殊压力来源[6]。RLS患者对睡眠质量不满意，但患者的日间嗜睡情况并不严重，提示RLS患者的觉醒程度可能较健康对照组高。睡眠中断、日间功能减退也是RLS患者就诊的常见原因。

RLS患者PLMI与PSQI的相关分析发现，两者呈正相关，表明RLS的PLMI与患者的主观睡眠存在密切相关，患者的夜间腿动指数越高，其主观睡眠质量越差且随RLS严重程度的加重而变差。

一系列对照研究表明[7-9]，RLS中可能存在炎症和/或免疫紊乱，然而，评估RLS患者炎症的研究项目并不多。Kaya T等[10]通过临床研究发现，RLS的严重程度与白细胞计数、CRP等炎症指标呈正相关。Higuchi T等[11]对159例血透患者进行研究，发现RLS组在hs-CRP、IL-6的血清水平明显高于非RLS组，且hs-CRP较IL-6更能反映RLS的严重程度。Varlm C等[12]通过使用中性粒细胞与淋巴细胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)对75例新诊断的RLS患者和56例健康对照者进行研究，结果在RLS患者中，NLR在统计学上更高，可以用来预测RLS，表明全身炎症可能在RLS中起作用。国外这些研究支持炎症因子可能与RLS相关的假说。

血象、生化测试提供了与多种血细胞特征相关的重要数据，包括CRP和炎症因子水平，而且容易获得，价格便宜，操作简单。本研究通过检测RLS患者CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子水平，进一步探讨RLS与炎症因子的相关性，结果显示，RLS组CRP、IL-6、TNF-α水平均明显高于HC组。目前中枢神经系统多巴胺能神经元功能异常被认为是RLS发病的机制之一，而铁是酪氨酸羟化酶(多巴胺合成限速酶)的重要辅助因子，若铁缺乏或代谢异常将导致多巴胺的合成减少，影响了脑多巴胺递质系统的功能，从而导致RSL的发生。在组织培养细胞中发现肝杀菌肽(Hepcidin)与膜铁转运蛋白(ferroportin，FPN)结合，结合后FPN被内化和降解，导致细胞铁的转运减少。而炎症是诱导局部脑Hepcidin表达的重要因素，它可以显著增加脑的表达，在细胞水平上受肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin- 6，IL-6)等炎症因子的调控。我们推测：炎症可能诱导了脑Hepcidin表达增加，使脑内铁含量下降，从而影响多巴胺合成，导致RLS的产生。但本研究纳入的病例数仍稍少，且只是一个中心的数据，后续若能进行多中心的数据收集分析可能会更有临床意义。

RLS的诊断需要依靠经验丰富的精神科或睡眠医学科医师，目前临床上仍然缺乏相应的实验室指标，这也是导致基层医院医护人员无法判断或患者本人无法清楚表达，引起误诊的部分原因。血象、生化测试提供了与多种血细胞特征相关的重要数据，包括CRP和炎症因子水平，而且容易获得，价格便宜，操作简单。因此，我们推测患者血清CRP、IL-6和TNF-α的水平可成为一种新的、简单的临床判断RLS参考指标之一。