基于六经辨证理论以桂枝附子汤治疗神经根型颈椎病的疗效观察*

张 斌，杨 雷，王浩翔，梁薛辰，李兆勇，聂 颖，杨少锋

（1.长沙市第八医院，湖南 长沙 410100；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy,CSR）占颈椎病类的60%～80%，主要由颈椎间盘退变及其继发的病理组织压迫或者刺激神经根，出现相应神经分布区域的疼痛，伴有上肢麻木、颈肩背部僵硬、肢体活动障碍等症状，严重困扰人们生活[1-4]。流行病学调查显示，CSR高发于40～60岁的中老年人群，逐年增长，并且有年轻化趋势[5]。目前治疗CSR主要是通过非手术综合治疗[6]，而中医药治疗本病效果显著。

CSR为现代医学名称，与中医学的“痹证”“项强”“项背痛”相似度较高[7]。而对CSR中医证型分类，主要是以八纲、气血、脏腑辨证为主，可分为风寒痹阻证、寒湿阻络证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证等[8]，中医学界尚未完全统一。由于CSR证候复杂，难以用上述证型全面概括，所以临床应用中医中药治疗，效果差异较大。而《伤寒论》以病-证-方组合模式，以六经辨病辨证为主，脉证病同治，为中医辨证论治之祖。本课题采用六经辨证方法，以桂枝附子汤治疗CSR（太阳病表阳虚证），将CSR复杂的证候分经论治，探究六经辨证治疗CSR的可行性，既对个体实施个性化治疗，丰富“六经辨证”内涵，也是应用六经理论指导慢性筋骨疾病治疗的一种创新[9]。本研究拟观察桂枝附子汤治疗神经根型颈椎病（太阳病表阳虚证）的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准[10]（1）存在神经根性压迫，出现与颈神经根所支配的区域一致的典型根性症状和体征。（2）上肢牵拉试验或者压头试验阳性。（3）影像学检查：X线及CT提示颈椎退行性改变，神经根周围出现骨质增生或骨赘，甚至出现椎间孔狭窄等；磁共振（MR）显示神经根受压，水肿、变性等。（4）排除其他以上肢疼痛为主的疾患，如肩周炎、胸廓出口综合征、网球肘及颈椎骨质实质性病变（如骨结核、肿瘤等）等。

1.1.2 中医证候诊断标准 根据《伤寒论》174条（“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”）拟定太阳病表阳虚证诊断标准。主症：颈、肩、上肢部位疼痛、活动受限，身体沉重，怕冷；次症：汗出，乏力，上肢麻木；舌象：舌淡，苔薄白或白腻；脉象：浮虚或涩。主症满足1项或以上，次要符合2项或以上，结合脉、舌象即可诊断。由3位副主任中医师及以上人员确定，有异议的病例，不纳入本研究中。

1.2 纳入标准（1）符合现代医学CSR诊断标准；（2）符合中医证候诊断标准；（3）年龄18～60岁；（4）无肝、肾、心脑血管等内科疾病者；（5）可按要求完成治疗者；（6）可配合随访判断疗效者。

1.3 排除标准（1）有药物过敏或不愿意接受中药治疗者；（2）因颈椎外伤或手术等原因引起类似颈椎病疼痛表现；（3）有脊髓受压、神经受损等手术治疗指征，非手术治疗存在风险者[9,11-12]；（4）有肝肾功能、造血系统等原发疾患、严重外伤、感染性疾病、精神病、皮肤病、肿瘤、内分泌疾病的患者；（5）治疗过程中出现其他疾患，或者需要手术干预的疾患，生活质量受到严重干扰；（6）妊娠及哺乳期妇女；（7）不遵医嘱或者资料缺失影响安全和疗效评定。

1.4 研究对象60例病例来为2019年1—12月长沙市第八医院（13例）及湖南中医药大学第一附属医院（47例）脊柱科就诊的患者。所有患者详细记录病史（纳食、情志、大小便）、中医资料、查体资料和影像资料等。本研究通过湖南中医药大学第一附属医院伦理审查（ZYFY20190105），根据制定标准进行病例筛选，纳入符合标准的CSR患者60例，并签订知情同意书。按入组先后顺序编号，根据随机数字表法将纳入病例分为治疗组和对照组，每组30例。

1.5治疗方法

1.5.1 治疗组 以桂枝附子汤治疗。方药组成：桂枝15 g，炮附片15 g（先煎1 h），炙甘草10 g，生姜10 g，大枣12枚。由长沙市第八医院、湖南中医药大学第一附属医院药剂中心煎煮。规格及服法：每剂煎煮取药液400 mL，均分2袋，早晚分服。

1.5.2 对照组 以西药治疗，参照《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识2015版》[9]制定。塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，0.2 g/粒），口服，1粒/次，2次/d；甲钴胺片[卫材（中国）药业有限公司，0.5 mg/片]，口服，1片/次，3次/d。

1.5.3 治疗周期 治疗周期为2周，治疗后3个月电话随访；治疗期间其他疾病治疗方案不变，但是课题外CSR治疗需终止。

1.6 观察指标（1）疼痛：患者疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）评分，从0～10分表示疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛；（2）中医证候积分：根据CSR中医主要证候分级量化表评定中医证候积分。（见表1）

表1 CSR中医主要证候分级量化表[13]

1.7 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[14]评定。治愈：症状消失，肌力正常、颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。好转：症状减轻，颈、肩、背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。未愈：症状无改善。总有效率=[（治愈例数+好转例数）/总例数]×100%。

1.8 统计学方法 所得数据用SPSS 22.0进行分析，计量资料以“均数±标准差”（±s）表示，符合正态分布和方差齐性，同组间和异组间分别采用配对样本t检验和独立样本t检验，不符合者使用Wilcoxon检验；重复测量计量资料采用重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表2）

表2 两组患者基线资料比较（例）

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为90.00%（27/30），对照组总有效率为86.67%（26/30），治疗组总有效率高于对照组。两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。（见表3）

表3 两组患者临床疗效比较（例）

2.3 两组患者治疗前后VAS评分比较 处理因素和时间因素不存在交互效应（P＞0.05）；所有患者不同时间点VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应，两组均如此；两组患者VAS评分总体比较，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在分组效应，治疗组低于对照组，两组改善VAS评分效果不相同。

治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

治疗结束时比较：组内比较，两组患者VAS评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明两组药物均可以治疗CSR患者出现的疼痛症状；组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组在改善患者疼痛效果相仿。

治疗后3个月比较：治疗组患者VAS评分与治疗结束时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组患者VAS评分高于治疗结束时，差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗组患者治疗结束时VAS评分明显降低（P＜0.05），治疗后3个月未见明显上升（P＞0.05）；对照组患者治疗结束时VAS评分明显降低（P＜0.05），但治疗后3个月明显上升（P＜0.05）；说明治疗组药物缓解疼痛效果维持较久，对照组疼痛症状出现复发；组间比较，治疗组患者VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组在疼痛疗效巩固上优于对照组。（见表4、图1）

表4 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：F时间主效应=754.950，P时间主效应=0.000；F分组主效应=5.154，P分组主效应=0.027；F交互效应=11.471，P交互效应=0.075；与治疗前比较，aP=0.000，bP=0.000；与治疗结束时比较，cP=0.540，dP=0.000

组别 例数 治疗前 治疗结束时 治疗后3个月 F P治疗组30 6.23±1.52 2.13±1.36a 2.20±1.40c 320.159 0.000对照组30 6.16±1.39 2.06±1.11b 3.30±1.76d 183.430 0.000 t 0.125 0.785 -5.361 P 0.901 0.436 0.000

图1 VAS评分交互效应轮廓图

2.4两组患者治疗前后中医证候总积分比较 处理因素和时间因素不存在交互效应（P＞0.05）；所有患者不同时间点中医证候总积分差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应，两组均如此；两组患者中医证候总积分总体比较，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在分组效应，两组改善中医证候总积分效果不相同。

治疗前两组患者中医证候总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

治疗结束时比较：组内治疗前后比较，两组患者中医证候总积分均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），说明两组药物均能改善中医证候；组间比较，治疗组患者中医证候总积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组较对照组缓解中医证候效果明显。

治疗后3个月时比较：治疗组患者中医证候总积分与治疗结束时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者中医证候总积分与治疗结束时比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者治疗结束时中医证候总积分明显降低（P＜0.05），治疗后3个月未见明显上升（P＞0.05）；对照组患者治疗结束时中医证候总积分明显降低（P＜0.05），但治疗后3个月明显上升（P＜0.05）；说明治疗组药物在缓解中医主要证候方面效果较好，且疗效持久，对照组药物在缓解中医主要证候方面短期有效果，但不持久。（见表5、图2）

表5 两组患者中医证候总积分比较（±s，分）

表5 两组患者中医证候总积分比较（±s，分）

注：F时间主效应=836.967，P时间主效应=0.000；F分组主效应=290.254，P分组主效应=0.000；F交互效应=73.078，P交互效应=0.141；与治疗前比较，aP=0.000，bP=0.000；与治疗结束时比较，cP=0.504，dP=0.000

组别 例数 治疗前 治疗结束时 治疗后3个月 F P治疗组30 13.80±1.65 6.43±1.50a 6.60±2.15c 489.711 0.000对照组30 13.73±1.84 9.30±1.66b 11.37±1.50d 193.001 0.000 t-0.839 -14.785 -13.909 P 0.405 0.000 0.000

图2 中医证候总积分交互效应轮廓图

3 讨 论

颈椎病是骨伤科门诊中最常见疾病，是颈肩臂疼痛的常见原因，尤其电子产品的广泛使用，使屈颈频率增加，伏案时间延长，致使颈椎病的患病率逐年增高，而CSR占颈椎病60%～70%[15-17]，严重威胁着人们的身体健康[19]。现代医学认为，CSR主要由颈椎间盘退变及其继发产生病理组织，刺激或者压迫颈神经根，在相应神经支配区域出现疼痛[19-20]。

中医无CSR的病名记载，散见于“痿病”“项强”“痹证”等论述中[21]，其中痹证与CSR症状吻合度较高[22]。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”风寒湿三邪合而伤人，伤及皮肉筋骨，出现疼痛、活动障碍、感觉异常等；其中风邪“其性开泄”“易袭阳位”的致病特点常使人头面、肌表受袭，出现汗出、颈肩疼痛、恶风等症状，而腠理开泄，汗出过多，易阳气受损；寒邪伤人，最易损伤人体阳气，而寒性“收引”特点，易使人体筋脉、关节、肌肉出现拘急不适，表现为颈肩肢的僵硬疼痛症状；湿为阴邪，易阻碍气机，损害人体阳气，且“重浊黏腻”特性，致使湿邪袭人出现阳虚、怕冷、肢体困重和乏力等症状。可见风寒湿三邪导致的痹证以疼痛、困重、怕冷和缠绵难愈为主要特征，其中阳虚症状最为多见。

张仲景创立“六经传变”理论，开创了六经辨证及辨证论治之先河，但是古往今来，六经辨证理论多应用在伤寒外感病及内科杂病中，在筋骨疾患中应用相对较少，尤其论述CSR，甚少论述。然而六经之理，内外杂病皆可用之，正如《伤寒来苏集》[23]：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。杨少锋教授临床总结发现，应运六经辨证治疗CSR，疗效显著，所以着重构建六经辨证理论治疗CSR的体系。杨少锋根据临床经验，提出从以下3个方面将CSR归属太阳病的理论依据：（1）病证部位相合：由《伤寒论》原文第1条（“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”）可知太阳病的主要体征为“头项强痛”，《伤寒论》原文第31条（“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”）、第14条（“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”）这些条文为项背部的僵硬、疼痛、活动不灵活，当属太阳病的范畴，可见CSR症状与太阳病症吻合。（2）解剖结构：太阳经在循行中经过肩项背等部位，例如：“足太阳膀胱经起于目内眦，下行项后，一支挟背抵腰，一支循背下行”；“手太阳之脉，起于小指之端……出肩解，绕肩胛，交肩上；其支者，从缺盆循颈上颊”。在解剖结构上支持CSR属于太阳病的诊断。（3）病因病机：CSR中医病因病机主要是体虚为本，外感风寒湿邪，而太阳经为一身藩篱，具有抵御外邪侵袭作用，外感邪气，首先侵犯太阳，依次传入他经。《诸病源候论》：“以体虚、腠理开，风邪在于筋故也。邪客机关，则使筋挛，邪客于太阳之络，令人肩背拘急也。”所以邪犯太阳出现项部不适。以上3个方面证实CSR在“六经辨证”当属太阳病的诊断。所以太阳受邪，经脉气血阻滞，筋脉失去濡养，出现肢体筋脉不通和不荣的病理变化，则出现太阳经所属部位项背肩部疼痛、僵硬、活动障碍，所以CSR在症状部位、解剖结构及病因病机都与太阳病相一致。

CSR病机主要是正气不足为本，风寒湿邪侵犯为标。从病因和患病特点上决定了CSR患者易有阳虚表现。（1）CSR患者年龄较大，病程较久：年老病久者脏腑精血易耗损，而人体阳气主要以精血为化生之源，精血亏虚易造成阳气乏源而亏虚，所以病久者必伤阳气，可见CSR患病特点决定了其易致阳虚。（2）风寒湿邪相合形成痹病最易出现阳气虚衰不足的情况。（3）伤及经络：督脉为阳脉之海，与手足六阳经交于项部大椎穴，项部受邪可使督脉痹阻，出现全身阳气不振；且项背部是足太阳膀胱经所属，为经脉所过之要道，头身气血相贯之要冲，亦是全身气血、经脉、筋骨肌肉之枢纽，项部太阳经脉受邪，出现阳脉气血不畅，营卫不调，出现怕冷、疼痛、乏力等症状。综上，CSR多出现阳气虚损表现，由于发于表，故称“表阳虚”，临床表现以得温痛减、遇寒加重为特点。

根据《伤寒论》原文第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”桂枝附子汤本是治疗湿邪在表兼有表阳虚而引发的周身疼痛。结合上述六经辨证理论分析，CSR患者主要表现是项、背、肩、上肢等部位的疼痛、僵硬、活动障碍，部位上属于太阳经，而CSR的病因病机主要是风寒湿邪侵袭导致痹病，伴有不同程度的阳气受损。从元代李仲南《永类钤方》中记载“伤后易感寒，新伤先发散”的临床感悟，以“异病同治”，从六经辨证-太阳病表阳虚证角度出发，以调营卫-温腠理-止痹痛为法，本研究选择桂枝附子汤治疗CSR（太阳病表阳虚）。桂枝附子汤是在桂枝汤基础上增添附子，加重桂枝用量而成，此方不仅调和营卫，调和气血，而且具有燮理阴阳、疏通经络之功；所加附子为温热之品，具有温腠理、协调阴阳、振奋阳气之功，而发挥温阳散寒、止痹痛的作用；全方相配具有调和气血、补阳、温阳、散寒止痛之功。

本研究结果显示：治疗组总有效率为90.00%（27/30），对照组总有效率为86.66%（26/30）;治疗组在改善患者中医证候总积分方面优于对照组（P＜0.05）；在疼痛改善方面，桂枝附子汤可以达到非甾体类药物相仿效果，短期疗效较好，且远期药效持久。综上，应用六经辨证之法，以桂枝附子汤治疗CSR（太阳病表阳虚证），理论与实践可行，完善了“六经辨证”方法在CSR中应用，丰富了“六经辨证”的内涵，拓展到了慢性筋骨疾患的治疗，值得我们进一步探究。