医院病案管理的信息化建设实践与思考

摘 要：病案是全面记录患者在医院疾病诊疗的档案，是医院管理、科研、教学与医疗工作水平的综合性信息库，也是医疗纠纷、事故处理的第一手资料，可提供合法依据的重要内容。病案作为医院档案的组成部分，其资料的保存及准确性一直都是医院管理的重要工作。随着社会进步和信息技术的发展，医院病案管理信息化建设也正逐步实现网络化、数字化、现代化。本文介绍所在医院——福建医科大学附属第二医院病案管理的信息化建设实践与成效，也对未来建设规划提出思考。

关键词：医院;病案管理;信息化

为适应教学研究、医疗保险、醫疗纠纷等日益广泛的需求，病案内容日益丰富、精细。伴随医疗技术的发展，各种检查项目越来越多，随之而来的病案内容也越来越充实，纸质病案越来越厚。面对日益增长的病案信息，运用有效的信息化手段，提升病案信息的管理和使用水平，满足医院管理者、医护人员、患者、保险机构、政府机关等不同对象的需要，早已成为现代医院管理的迫切需求。病案管理系统是利用计算机、网络及管理技术等手段和方式对病案实行的现代化管理系统。该系统将信息技术、网络技术代替人工操作，用电子病案代替纸质病案，由各科室医生直接将病案所包含的信息输入计算机，并进行病案的追踪管理，通过医院病案信息化管理的网络平台，使全院的医护人员可以随时查阅患者的住院情况和各种资料。这样既方便了医护人员，提高了医护人员的工作效率，也减少了患者的就诊时间及医疗纠纷的发生。

一、医院概况

我院作为福建医科大学的附属医院，始建于1881年，为英国教会医院，原名“惠世医院”，是一家有着140年历史的百年老院。我院是福建省首批通过卫生部评审的四家三级甲等综合医院之一，省内主要的医疗、教学、科研、毕业后教育基地之一，博士、硕士研究生学位授权点单位、国家级博士后科研工作站，是福建省南部区域医疗中心领衔医院、福建省呼吸医学中心建设依托医院。医院在首次全国三级公立医院绩效考核评价中进入全国前10%，等级A+。

我院历来以外科技术精湛著称，二十世纪四五十年代率先在泉州地区开展大、中型外科手术，并为泉州地区培养了大批医学骨干力量。近几年来，医院在各方面取得长足发展，内外学科发展水平整体处于省内先进，介入呼吸病学、低视力康复、产前超声医学等亚专科已跃入国内先进水平。目前医院设有两个院区，编制床位2000张，年门急诊量150万人次，住院量8.5万人次，年住院手术近5万台次，跻身“2020中国综合医院手术量百强榜”。

二、传统病案管理概况

我院病案管理工作由病案室负责，依法收集医疗统计数据，进行统计分析以提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理决策与规划，并负责全院病历的收集、整理、归档、存储、借阅供应、分类编码、保管、复印、质量监控及索引登记等，为医疗、科研、教学提供数据服务，为满足院内外及社会的需求提供信息服务。

早期的病案管理为传统的手工病案管理，从病历的回收到病案首页信息的编码及病案数据的统计分析，全程手工完成，并且病案信息加工基本上局限于病案首页，只是初步的、基本的信息管理，数据的准确性和资料的完整性方面无法得到保证，人力、物力花费较多且工作效率低下。随着医院住院人次突飞猛涨，病案资料的急剧增多，原来的工作模式在高效、准确、全面做好病案信息管理的要求下显得更加不合时宜。尤其在2000年以后，国家对医疗健康的重视，医疗体制改革逐步深入，基本医疗保险覆盖面不断扩大，以及医疗付费日趋科学和完善，对病案首页质量与病案管理工作也提出了更高的要求。为提高医院病案管理质量，建立更规范的管理标准，来确保病案管理工作稳步进行，解决病案管理瓶颈日益迫切，而这些问题只有依靠病案管理的信息化建设才能得以有效解决。

三、病案管理信息化建设起步阶段

我院整体信息化建设起步较晚，病案管理信息化提升较慢，直至2004年，医院开放病床656张，而年住院人次已超过2万人。为提升医院信息化管理水平，信息化系统建设开始提步。随着病区医师、护理、药房等管理软件的不断新增并投入使用，患者的诊疗信息通过数字化传输保存到服务器数据库，实现了信息从纸质到电子化的过渡。病案信息的电子化使运用信息化手段处理各项数据成为可能。

这一年，医院从初期的DOS病案管理软件升级成基于windows的病案管理软件，实现了病案归档、首页录入、统计分析等工作的电子化，病案管理信息化得到了一定程度的建设应用。但早期的病案管理系统停留在数据处理的初级阶段， 其功能上还较为单一，专业性不够，只能满足日常的数据录入、数据查询及简单报表。如每份病案的回收，需每天从HIS系统手工导入数据，导入的数据准确性无法保证，还需一一核对;再如，首页录入，HIS系统导入的只有每份病历的病案号等最基本信息，从患者基本信息如住址、联系电话，到诊疗信息如医生诊断、手术名称等，都需要编码员一字字手动录入，录入完成情况受工作人员数量、熟练程度等因素的影响较多，不仅低效且无法保证录入的准确性，而统计分析因逻辑校验不严，每做报表时也需花费大量时间核对数据。此外，旧病案系统还存在疾病编码库不规范、用户授权过大导致信息不安全等问题，并不能完全满足病案管理的快速发展。

四、病案管理信息化近期建设成效

随着我院规模的进一步发展，尤其是新院区的投用开诊，医院病床数和出院人数也大幅度提升，数据至2020年，实际床位数为1850张，年出院人数75907人（受疫情影响有所下降），使得原有的病案管理软件越来越无法满足病案信息精细化管理的需求。

2017年开始，我院加大信息投入与建设力度，对整体网络及业务系统进行一系列的改造措施，建立了统一完善、互联互通的信息管理平台。随着各种配套软件及电子病历系统、PACS等系统日渐完善，众多医疗数据实现了在不同系统之间的共享，在此基础上，医院适时将初期的病案软件更换为专业的病案管理系统，病案数据质量管理采用国家2016年最新的首页填写规范数据标准进行整合修改，病案首页数据的上报也可统一从病案统计系统中输出，目前已经支持大部分关于病案首页数据上报平台，并建立与卫生部病案首页上报系统的有效对接，支持单个和批量病人病案首页信息的即时上报与存储，同时将系统内病案信息进行相对应的单份或者批量数据整理。

国际疾病分类编码和手术操作编码按照国家、省市下达标准制定，实现了病案信息化管理的巨大提升。历经实际使用经验的积累，我院的病案管理系统在全国病案统计管理中处于领先位置。

首先，病案管理系统可以查出全院各科当天实际出院病人数，待归档、已归档电子病历的状况，利用系统在病案回收上实现了巨大提升。配合新病案管理软件的投入使用，医院重新梳理了病案回收流程，改变由病案室工作人员至收费处回收病案的模式，而由科室在病人出院后将病历及时交至病案室。

医生在电子病历开具“离院医嘱”，电子病历的状态自动由在院状态转为待归档状态。病案室通过扫描病案首页条形码，进行纸质病例的归档，记录归档人及归档时间，根据归档时间及出院日期自动生成病历回收天数，进行病历回收率统计（24小时归档率、3天归档率、7天归档率）。系统按科室对逾期未归档的病历按医疗组发送信息进行通知，这样既能保证病历的完整回收，又能督促医生及时进行病历的归档，同时回收记录保存至数据库中，通过对接医院HIS系统、电子病历系统等数据对接，自动统计出院病历3日回收率等数据。另外，新病案管理系统提供完整的病案示踪功能，实时显示当前病案所在节点，对逾期回收的病历可以进行及时催收，通过病案示踪系统，对每份借出病案室的病例通过扫描条形码在系统中登记，录入借用人的姓名、出借时间和借阅目的。病案归还后，扫描条形码即可消除示踪系统中的借阅病案的信息。通过系统检查借阅情况，督促借用人按期归还借阅的病例。

同时，对借阅的病历也能及时跟踪。病案室可通过病历示踪时间轴直观形象地展示病案各流转环节的操作人、操作时间以及当前病案的状态：

入院时间→在院→转出时间→转入时间→出院时间（正常出院/已出院但欠费）→病历提交时间（已提交/已出院未提交）→归档时间（已归档/已提交未归档）→编码时间（已归档未编码/已编码未审核）→编码审核时间（已审核/已审核待修改）→编码修改时间（已修改）。

其次，首页录入更加智能、便利。按照全国统一病案首页标准，通过与医院HIS系统、电子病历系统等数据对接，新的病案管理系统实现了病案首页病人患者信息、诊疗信息、住院信息、费用信息的自动导入，整个首页编码员只需要录入疾病编码与手术操作编码，将编码员从首页基本信息录入的繁重工作中解放出来，便于编码员将编码工作进一步做精做细。同时，病案管理系统自带编码审核提示功能，实现了首页完整度的校验。病案首页76个必填项，附页必填项在病案首页保存时设置缺项漏项提醒功能，首页缺项时自动提示编码员，实现了病案编码与患者信息之间、病案编码与病案编码之间的逻辑校验，病案首页编码部分仅导入医生的临床诊断和入院病情，不导入电子病历的编码，编码由病案室人员完成，以保证编码的唯一性及准确性，进一步提高了编码的质量。

再次，统计检索功能更加便利、丰富。与HIS系统、电子病历系统等数据库同步，保证统计的基础数据的准确，通过预设的标准格式的表格，实现了出院人次、病床使用率等常用统计指标的一键提取，减少了数据上报工作量，同时还支持医院按需求增设特定类别、定制统计表格，适应更广泛的数据需求。在资料检索上，检索条件的设置更加多样化，便利了不同用户的数据需求。

经过病案管理系统的完善，医院还建立医院质量监测（HQMS）数据上报系统，该系统具有8个方面的内容：（1）住院死亡情况;（2）患者住院重返情况;（3）医院感染;（4）手术并发症情况;（5）患者安全;（6）合理用药;（7）医院管理类——月报;（8）医院管理类——季报。医院质量监测（HQMS）的工作重点是自动对接临床医生负责填写电子病历上的病案首页、附页并通过病案首页接口自动生成的指标，数据统一上传至医院质量监测网站，这对医院整体的信息化和管理水平有较高要求。

病案信息化建设的成果充分展示了信息化建设在病案管理中基础性技术支撑的重大作用。信息化将病案人员从繁重、低效的工作中解放出来，既减轻了病案人员的工作负担，提高了其工作质量与效率，同时实现了信息的共享互通，改善了医疗服务质量，提高了医院运营效率的成果。

五、未来病案信息化建设方向

病案信息化建设既是提高病案信息管理的必要之举，也是顺应医院管理、医保付费等形势的必然要求。未来医院将在以下方向进一步提高病案信息管理的信息化水平。

一是实现病案的无纸化、数字化。病案无纸化是医院信息管理的重要发展趋势，是电子病历分级应用的重要一环。无纸化病案节约纸张和打印耗材，扫描后直接打包装箱，加贴条码后堆放，无需上架。一般的病案调阅将不再依赖原件，因此病案原件可以实现异地或地下室堆放，这样可以节省医院库房空间，使得存放空间问题得到根本解决，并且提升医护人员与病案人员整理病案的效率。目前病案室的病历保存所有管理工作均采用手工工作，不仅工作强度大，效率低，而且容易出错，病案数字化后，所有管理工作均可在计算机上进行，大大提高了管理水平，使得过去无法做到的工作可以轻松完成。

病案的数字化过程就是对病案的整理过程，使得手工整理的病案错误在数字化时被发觉并得到改正，同时便于病案资料的长久保存，能避免病案的损毁或丢失，是档案管理的趋势，也是绿色发展的需要。法律规定住院病案保存要达到30年，一旦出现法律纠纷还需原始纸质病案作为依据，这就更需要保护好纸质病案，最好的办法就是病案数字化，简单来说就是为病案做一个数字化的备份，而这样的备份管理起来难度和花费相对较小。

病案是非常宝贵的医学资源，很多的科研课题需要利用大量病案，但是纸质病案查阅不便，会严重阻碍医院教研的开展。病案数字化后，医护人员可在系统上检索病案，统计分析结果，且数字化病案可以帮助医护人员提供研究水平和诊疗水平，从而提升医院的软实力。

二是提高病历智能化质控水平。随着国家推进DRG付费制度，加强病历规范化管理要求越来越高。对病历的质控将不再是终末质控、事后质控，而将是实时的、全流程的质控，通过对病历质控实现对医疗行为的质控。医院将通过信息化的手段，完善质控标准知识库，统一质控标准，通过对病历的实时质控而实现诊疗过程中的错误行为和危及患者安全的行为的实时监控，提高了医护人员的工作效率，减少了医疗纠纷的发生，提高医院整体病案管理水平。

三是促进档案信息的一体化管理。病案是医院档案中最具潜力的一种。整合病案信息和其他的管理信息资源，实现院内医疗档案与其他档案的一体化管理和资源共享是医院未来努力的方向。将利用数据挖掘、统计分析、人工智能等多种技术和方法对医疗大数据进行分析，构建面向临床医疗和健康服务的智能决策知识库，助力医院医疗、教育、科研及管理等各项工作，为提高居民健康水平、降低疾病风险与医疗负担、有效提高医院经济效益和综合竞争力提供数据依据。

信息化建设已经成为未来医院竞争力的重要组成部分，是事关全局、长远的战略问题。病案信息化建设的发展，是医院信息化建设中的重要一环，离不开病案部门与信息部门的通力合作，也离不开医院领导的高瞻远瞩与大力支持。做好病案信息化建设，才能够有效促进医院管理水平的提高，促进整个卫生事业的健康、可持续发展。

参考文献：

[1]王 玢.病案信息化建设在医院管理中的意义与对策[J].中国城乡企业卫生，2015

[2]鄧艳芬.浅谈医院病案信息化建设[J].信息工作，2017

（作者单位：福建医科大学附属第二医院）

基金项目：2015-2019年泉州市科技局项目名称“新时期公立医院人力资源管理信息平台建设”项目编号：2015Z61。

作者简介：曾红华（1973-），女，汉族，福建泉州人，本科，副院长/副研究馆员，研究方向：医院人力资源档案、文书档案、病案等。