吸入药物治疗慢性阻塞性肺疾病的依从性及应对策略探讨

苗兆帆 张强 杨秀清

（1.北京市朝阳区三间房社区卫生服务中心 北京 100024；2.北京市通州区甘棠社区卫生服务中心；3北京市通州区永乐店社区卫生服务中心）

1 前言

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是当前临床上常见的呼吸系统疾病，患者的死亡率较高。COPD发病与患者肺部气流流通受限有关，老年人群发生该疾病的概率较大[1-2]。近几年临床研究显示，COPD患者接受吸入糖皮质激素不仅有效缓解临床症状，而且还有助于降低患者疾病加重风险。但良好的服药依从性是确保疗效的前提，有研究表明，COPD患者的吸入治疗的顺应性较低[3-4]。本文对影响COPD患者吸入药物的治疗依从性进行分析，并探讨提高患者治疗依从性的有效方法，以期为相关人员提供参考。

2 资料与方法

2.1 一般资料

选取2019年2月—2020年12月，在北京市朝阳市三间房社区卫生服务中心、北京市通州区甘棠社区卫生服务中心和北京市通州区永乐店社区卫生服务中心的COPD患者123例。其中，男性患者99例，女性患者24例，平均年龄（68.30±2.20）岁；平均病程（12.40±1.10）年。所有患者均接受随访，随访率100.00%。

患者均在三级医院诊治，均满足中华医学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）的COPD诊断标准。患者均接受抗菌药物、支气管舒张剂、祛痰药等常规治疗，还接受吸入性布地奈德混悬液2ml联合吸入性异丙托溴铵2 ml雾化吸入，3次/d。稳定期患者给予沙美特罗/氟替卡松干粉吸入剂（50g∶250g），1吸/次，2次/d；或使用布地奈德/福莫特罗吸入剂（160 g∶4.5 g），2吸/次，2次/d联合噻托溴铵粉雾剂（18 g）1粒，1次/日。

纳入标准：无精神疾病及心理疾病；近1个月内未使用过精神药品；具有一定的阅读理解能力；神志清楚；本人愿意参与本次研究。排除标准：合并肝、心、肾、脑等功能严重障碍者；妊娠或哺乳期女性；不配合调查或资料不完整者。

2.2 方法

2.2.1 调查表

参考相关文献，结合本科室多年总结的经验，并向呼吸科专家咨询后设计调查表。调查表包括性别、年龄、COPD病程、吸入治疗的方案、依从性、影响依从性的参数（药物作用不大、忘记服药、经济困难、未掌握吸入治疗方法）及对药物吸入治疗方法掌握情况。其中依从性主要是指患者根据医嘱服用药物的程度，使用依从性指数（compliance index，CI）进行评估，依从性好：CI＞85.0%；一般：CI 60.0%～85.0%；差：CI＜60.0%。调查表的信效度良好，信度系数为0.86。依从性较好=依从性好+依从性一般，依从性较差=依从性差。

2.2.2 调查方法

从医院处获得COPD患者的信息，在患者出院6个月后对其进行随访，在确认患者对调查表的各项内容均知悉后，由患者自行完成调查表。通过计算患者出院后服用药物的剂量计算CI，判断其依从性。

2.3 统计学处理

使用SPSS 20.0软件，卡方检验计数资料，计数资料以例数或（%）表示。t检验计量资料，计量资料采用（±s）表示，P＜0.05表明差异存在统计学意义。

3 结果

3.1 住院期间与出院后患者依从性情况分析

住院期间患者的依从性比出院后高（P＜0.05），详见表1。

表1 住院期间与出院后患者依从性情况分析（例）

3.2 影响患者出院后吸入治疗依从性的因素分析

单因素分析显示，依从性较好组和依从性较差组的家庭人均收入、认为药物作用不大、忘记服药、经济困难、未掌握吸入治疗方法、害怕服药后出现不良反应和频繁去医院开药麻烦存在统计学差异，详见表2。将表2存在统计学差异的指标分别赋值，以依从性作为因变量，多因素分析显示，认为药物作用不大、忘记服药、经济困难、未掌握吸入治疗方法是影响患者吸入治疗依从性的重要因素（P＜0.05），详见表3。

表2 影响患者出院后吸入治疗依从性的单因素分析

表3 影响患者吸入治疗依从性的多因素分析

3.3 患者药物吸入治疗方法掌握情况分析

123例COPD患者中，掌握吸入剂分类及药理作用的患者33例（26.83%）；正确掌握吸入方法的患者45例（36.59%）。其中获取吸入方法的途径来自于医护人员的患者为42例（93.33%）；来自于说明书的患者为3例（6.67%）。

4 讨论

COPD临床表现主要为气流受限、气道合并有慢性炎症、肺功能明显下降、气流受限、肺充气过度，出现劳力性呼吸困难，严重影响患者的运动耐力，老年人群发病率较高。临床治疗COPD主要通过吸入给予糖皮质激素来减轻气道炎症、抗感染、解除支气管平滑肌痉挛等。因治疗COPD的周期较长，良好的治疗依从性可明显改善患者预后，提高患者生存质量。但临床研究显示，部分患者对吸入糖皮质激素治疗的依从性较差，增加了COPD的复发风险，一定程度低影响了治疗效果。本文研究结果显示，住院期间患者对吸入糖皮质激素治疗的依从性可达到100.00%，但出院后，依从性明显降低，超过30%的患者依从性较差。因而探讨影响COPD患者对吸入糖皮质激素治疗的依从性的相关因素，并采取有效地措施针对性地处理，有助于提高患者治疗依从性，确保治疗效果，改善预后[5]。

经单因素和多因素分析显示，导致患者对吸入糖皮质激素治疗依从性较低的因素较多，其中认为药物作用不大、忘记服药、经济困难是影响患者依从性的主要因素，与文献报道类似[6-8]。由于部分患者对疾病与药物的认识不足，错误地认为只在急性期积极接受治疗即可，在稳定期无需持续服药，可停药或减药。另外，单因素分析亦显示，由于掌握的知识有限，患者对吸入激素类药物存在误区，认为长期服用糖皮质激素类药物会产生糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡、痤疮、向心性肥胖等激素不良反应，为降低各种不良反应的发生，一旦临床症状有所缓解则拒绝按医嘱长期吸入糖皮质激素类药物。

在随访中，本文研究也发现部分患者没有正确掌握使用吸入装置的使用方法，一定程度降低了疗效进而影响到患者的依从性。除认知误区及吸入操作等因素，本文研究还显示，COPD患者的病变具有病程长和易反复等特点，而吸入制剂的费用相对较高，治疗的经济负担比较重，部分患者会因经济条件方面的考量而减少或自行停用药物[4]。此外还有部分患者对治疗的重视度较低、年龄偏大时常忘记服用药物或用药不规律等，均影响到治疗依从性。

为更好地提高COPD患者药物治疗依从性，确保治疗效果，改善患者预后，针对影响COPD患者吸入糖皮质激素依从性的影响因素，可从4个方面进行干预。

（1）加强健康教育。本研究结果显示，123例COPD患者中，仅33例患者掌握吸入剂分类及药理作用，可见患者对COPD及服用的药物的认知不足，建议根据患者的年龄和受教育程度，社区全科医生通过社区活动、义诊或复诊等方式，定期为患者及患者家属讲解COPD疾病发生原因、治疗方法、注意事项等，提高患者对疾病及药物治疗的认识，减少不良情绪。同时告知患者坚持服药的重要性，讲解吸入治疗的优势，提高患者对吸入治疗的依从性，尤其需向患者或家属强化糖皮质激素吸入治疗的机制，如糖皮质激素有助于松弛气道平滑肌、抗炎等作用。如本研究结果所示，住院期间，COPD患者的依从性较高，而出院后COPD患者的依从性显著降低，可见医护人员的积极督促患者按时按量接受吸入治疗具有显著的临床意义。

（2）护理人员耐心示范。本研究结果显示，123例患者中，正确掌握吸入方法的患者仅45例（36.59%），获取吸入方法的途径主要来自于医护人员，可见护理人员的示范指导有助于提高患者的依从性。护理人员应当分步骤讲解，向患者示范正确的吸入治疗方式，指导患者掌握正确的吸入技术、吸入药物装置安装，让患者重复步骤与操作，对操作中存在的问题进行及时纠正，确保每位患者均可以学会正确的吸入治疗方式，每位患者可准确无误的使用吸入方式后结束教学，同时告知患者在吸入药物治疗后要漱口，减少药物在口腔中的残留，以免影响饮食饮水。对于独立完成吸入操作的患者，需培训家属掌握。

（3）适当地进行呼吸锻炼。在护理人员的指导下，让患者掌握正确的呼吸锻炼方法，基于患者的肺功能情况，为患者制定有针对性、科学合理的呼吸锻炼方法、时间、强度，确保锻炼适宜。

（4）社会支持。呼吁家庭及社会给予COPD患者给予更多的帮助、理解及鼓励，最大程度地缓解COPD患者的身心痛苦，让患者积极接受治疗，提高生活质量[9]。

综上所述，影响COPD患者吸入治疗依从性的原因较多，根据影响患者吸入糖皮质激素治疗依从性的因素，给予针对性的干预，有助于提高治疗效果与依从性。但本文研究还有不足之处，如纳入的案例相对较少，随访时间也相对有限等，今后我们将会收集更多患者资料进行研究，以确保研究结果的准确性，为COPD患者服药依从性的研究提供参考。