2018版肝脏影像报告数据系统诊断小肝细胞癌(≤3 cm)的应用价值

梁旭 刘圆圆 杨学刚 任静

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是肝脏最常见的原发肿瘤及第2位肿瘤致死病因[1]。小肝细胞癌(sHCC)指单个肝脏结节病灶最大直径≤3 cm，多个癌结节数目不超过2 个且最大直径总和≤3 cm[2]。小肝细胞癌浸润范围小，手术切除率高，因此其早期影像学诊断对预后有重要意义。以往对肝脏疾病影像征象的描述、解释及诊断缺乏统一标准，从而造成影像医生或与临床医师之间沟通困难，为规范HCC患者CT 和MRI 影像学征象描述及诊断报告，美国放射学院(ACR)于2011年首次发布肝脏影像报告数据系统(liver imaging report data system，LI-RADS)，经过几次更新，简化了影像征象的定义及分类标准，目前最新的版本为2018版。尽管国内外较多文献已证实LI-RADS诊断HCC的效能较高[3-4]，但对sHCC的LI-RADS应用报道较少，因此本文回顾性分析经手术病理证实的肝脏病灶(≤3 cm)影像表现，探讨不同阅片者应用LI-RADS v2018诊断sHCC的效能。

资料与方法

一、研究对象

收集2017年6月至2020年7月四川省肿瘤医院疑似肝癌行CT/MRI检查患者的临床及影像资料。纳入标准：①有HCC高危因素者，如慢性乙型肝炎、肝硬化、长期酗酒等；②有完整的手术记录及病理结果者；③单个肝脏结节病灶最大直径≤3 cm者，或多个癌结节数目不超过2 个且最大直径总和≤3 cm者。排除标准：①图像质量不佳或未行增强扫描者；②经过治疗的患者；③弥漫病灶者。

共纳入115例患者，男性98例，女性17例，年龄中位数56岁(26～78岁)，其中，HCC 89例，非HCC恶性肿瘤9例(肝内胆管细胞癌4例，混合型肝细胞-胆管细胞癌3例，转移瘤2例)，良性病灶17例(再生结节6例，血管瘤4例，不典型增生结节3例，错构瘤1例，胶原结节1例、炎性结节1例，肝脏局灶性结节增生1例)。结节平均直径(20.3±6.1) mm，CT检查46例，MRI检查69例。

二、影像检查

CT采用GE lightspeed VCT 64排CT机，扫描范围包括膈顶至右肾下极水平，扫描参数：管电流120 kV，管电流300 mA、层厚5 mm，间距5 mm。CT平扫后经上臂团注对比剂碘普罗胺80～100 mL，高压注射速度2.5～3 mL/s，注射对比剂后延迟32 s、60 s、1 800 s行肝脏动脉期、门脉期及延迟期扫描。

MRI采用Siemens Skyra 3.0T磁共振仪，18通道体部相控阵表面线圈，扫描范围包括膈顶至右肾下极水平，平扫常规行T1WI横轴、T2WI序列横轴位及冠状扫描，增强扫描采用T1-VIBE序列，造影剂为钆喷酸葡胺(0.2 mmol/kg体重)，经高压器注射造影剂(流速2.0 mL/s)后约20 s、50 s、180 s行肝脏动脉期、门脉期及延迟期扫描。

三、图像分析

两名放射科医师盲法独立对影像资料进行回顾性阅片，分析有无LI-RADS定义的主要征象及辅助征象，根据2018版LI-RADS分类法则，把所有病灶分别分类为LR-1～LR-5及LR-M类，LR-1类为肯定良性，LR-2类可能良性，LR-3类可疑HCC，LR-4类可能HCC，LR-5类肯定HCC，LR-M肯定恶性，但非HCC特异性。

四、统计学分析

应用SPSS 26.0 统计软件，两名医生LI-RADS分类结果行Kappa一致性检验，Kappa值解释如下：0.01～0.20为一致性差，0.21～0.40为一致性一般，0.41～0.60为一致性中等，0.61～0.80为一致性较好，0.81～1.0为一致性好。以手术病理结果为金标准，计算两名医生应用LI-RADS诊断HCC的灵敏性、特异性及准确性，McNemar检验两名医生诊断HCC灵敏性、特异性及准确性的差异，P<0.05为差异有统计学意义

结 果

一、两名医生LI-RDS分类结果及一致性检验

两名医生LI-RADS分类结果如表1，LI-RADS分类的Kapp值为0.784(95%CI：0.692～0.876)，分类为LR-5的Kappa值为0.878(95%CI：0.790～0.996)；分类为LR-4/5的Kappa值为0.725(95%CI：0.592～0.858)。

表1 两名医生LI-RADS分类结果

表2 两名医生LI-RADS分类诊断sHCC效能比较

二、两名医生LI-RADS分类结果与金标准比较

应用2018版肝脏影像报告数据系统，以LR-5、LR-5/4为阳性值，两名医生诊断sHCC的灵敏性、特异性及准确性如表2，差异均无统计学意义，P<0.05。

讨 论

本研究证实，应用2018版肝脏影像报告数据系统诊断sHCC具有中度的敏感性及较高特异性， LI-RADS分类阅片者一致性较好。以LR-5为阳性值，两名医生诊断HCC的敏感性、特异性、准确性分别为61.8%、96.2%、69.6%；以LR-5/4为阳性值，两名医生诊断sHCC的敏感性、特异性、准确性分别为78.78%、80.8%、79.1%。国外Kang等[5]报道，应用LI-RADS v2018，LR-5标准诊断sHCC(≤3 cm)的敏感性为56.2%，特异性为95.1%，准确性为66.5%，LR-5/4诊断的敏感性70.0%、特异性90.2%、准确性75.3%；Byun[6]报道LR-5诊断sHCC的敏感性为71.1%，特异性为92.9%。上述报道与本文的研究结果基本相似。但Darnell[7]报道应用LI-RADS LR-5类诊断sHCC(≤2 cm)的敏感性、特异性分别为42.3%、98.2%，LR-5/4类诊断sHCC的敏感性、特异性分别为65.4%、96.4%，与本文的研究有些差异，其报道诊断HCC的敏感性低于笔者的结果。分析原因为纳入的病例的直径上限值不同，本文纳入的肝脏结节直径为≤3 cm，表明小病灶会降低LI-RADS诊断的敏感性，增加假阳性诊断[8]。

另外部分文献报道，LI-RADS对≤2 cm的HCC诊断的效能不尽相同[9-11]。如Basha[9]报道，LI-RADS 5类诊断sHCC的敏感性为80.6%(54/67)，特异性为90.9%(110/121)。其报道的敏感性高于本文的结果，原因在于国外研究者多数使用钆塞酸二钠MRI增强，肝胆特异性造影剂能提高诊断的敏感性[12]。

本文的研究表明，LI-RADS分类的一致性检验Kappa值为0.784。国内杜婧[13]报道LI-RADS分类一致性为0.71，而病灶直径为1～2 cm时，Kappa值为0.85；王影[14]报道LI-RADS分类的Kappa值为0.85；杨采薇[15]报道应用钆塞酸二钠MRI两名医师间LI-RADS 分类的Kappa 值为0.628。前述研究均表明应用LI-RADS对肝脏结节进行分类有较好的阅片者一致性。

本文的研究有一些局限性：首先，单中心回顾性研究存在选择性偏倚。其次，非HCC病例数较少。因为多数良性病变(如再生结节或不典型增生结节)没有手术病理结果，而未纳入研究；多数非HCC恶性肿瘤直径>3 cm，不符合纳入标准而被排除。最后，没有对LI-RADS定义的征象进行阅片者评估。

综上，2018版肝脏影像影像报告数据系统诊断小肝细胞癌有中度的敏感性和较高的特异性，并具有较好的阅片者一致性，适宜在临床工作中广泛推广应用。