基于结构方程模型的二胎产后返岗护士焦虑影响因素研究

邝彩云，张翠雁

焦虑(anxiety)是指个体无法达到目的或者不能克服障碍，使自尊心与自信心受挫，失败感或内疚感增加，担心和预感到不祥而形成的一种紧张不安和带有不愉快和恐惧的情绪[1]。持续的焦虑状态不但负向影响护士的心身健康，而且降低护理服务质量。研究显示国内护士焦虑情绪较严重[2-3]。2019年中国科学院心理研究所发布的《中国国民心理健康发展报告(2017—2018)》[4]特别指出，护士的心理健康水平明显偏低，焦虑是护士主要心理问题之一。二孩政策全面开放，二胎护士是护理队伍中的重要群体[5]，关注二胎护士的心身状况至关重要。国内横断面研究多集中在家庭功能与焦虑、应对方式和社会支持等其他变量间的相关性分析或回归分析[6-8]，尚未深入阐述几个变量的影响路径与效应关系。本研究拟分析二胎产后返岗护士应对方式在自我效能、家庭功能、社会支持与焦虑关系中的作用，旨在为护理管理者采取针对性干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便整群抽样的方法，先对江门市44所公立综合医院编号，然后用抽签方法从中抽取22所医院，于2018年9月1日—2018年12月31日对22所医院二胎产后返岗护士进行调查。纳入标准：二胎产后时间≤2年；返回临床岗位；自愿参与调查。排除标准：合并躯体疾病，近1周内使用镇静药；一胎、二胎孩子为双胞胎或患有严重疾病；外出进修、休病事假。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者根据研究目的自行编制，包括二胎护士返岗天数、年龄、职称、职务、工作年限、工作满意度、孩子照顾者及家庭月收入等。

1.2.2 焦虑自评量表 采用Zung[9]编制焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)。SAS有较高的信效度[10]，其Cronbach′s α系数为0.842。SAS适用于具有焦虑症状的成人，也常用于流行病学调查。SAS共20个条目，每个条目分为4个等级。得分范围为25～100分。焦虑症状的分界值[11]：≥50分为焦虑，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。

1.2.3 简易应对方式问卷 简易应对方式问卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)是以我国文化背景为基础，解亚宁[12]根据国外应对方式量表[13]简化编制而成。SCSQ包括20个条目，采用4级评分法，包含积极应对12个条目，消极应对8个条目，分别计算2个维度的平均得分，得分越高表明面对应激时越倾向于采取该种应对方式。总量表Cronbach′s α系数为0.78～0.90，因素分析证实可分为积极应对和消极应对两个维度。

1.2.4 一般自我效能量表 一般自我效能量表(GSES)该量表由Lippke等[14]1981年编制，2001年王才康等[15]翻译修订了中文版，修订后的中文版具有较高的信度和效度，量表的Cronbach′s α系数为0.87。该量表共10个条目，采用Likert 4级计分，“完全不正确”“尚算正确”“多数正确”“完全正确”分别计1～4分，总分40分，得分越高表示自我效能越高。

1.2.5 家庭功能量表 家庭功能问卷(Adaptation Partnership Growth Affection Rsolve,APGAR)是Smilkstein等[16]于1978年设计，用于评价家庭功能的量表。中文版APGAR简单易操作，在国内得到广泛应用[17]，具有较好信度和效度。APGAR共有5个条目，总分10分，可分为3个等级，0～3分表示家庭功能严重障碍，4～6分表示家庭中度障碍，7～10分表示家庭功能良好，得分越高表示家庭功能越好，支持度越高。

1.2.6 社会支持评定量表 社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)是由肖水源[18]根据我国国情编制，用于评估个体的社会支持水平，适用于一般人群。SSRS具有较好的信度和效度[19]，重测信度为0.92，条目Cronbach′s α系数为0.89～0.94，重测信度为0.724～0.835。SSRS共10个条目，包括主观支持、客观支持和支持利用度3个维度。低分组为总分<35分，高分组为总分>45分。

1.3 资料收集 本研究利用专业的网络问卷软件问卷星生成问卷链接，在正式调查前进行预调查，根据预调查的结果及目的反复修改和完善调查问卷，保障问卷设计的科学性。征得各医院同意后通过微信平台将问卷链接发放至护理部，再由其统一组织符合纳入标准的二胎产后返岗护士进行问卷填写。将所有题目设为必答题，保证了问卷的完整性。为避免重复填写，后台设置同一账号、同一设备、同一IP地址只能填写1次问卷。共收集750分问卷，其中有效问卷701份，有效回收率为93.47%。

2 结果

2.1 二胎产后返岗护士一般资料 本研究共701名二胎产后返岗护士。返岗天数0～6个月288人(41.1%)，7～12个月171人(24.4%)，>1年242人(34.5%)；≤25岁24人(3.4%)，26～30岁207人(29.5%)，31～35岁324人(46.2%)，36～40岁79人(11.3%)，>40岁67人(9.6%)；二级医院375人(53.5%)，三级医院326人(46.5%)；内科287人(40.9%)，外科170人(24.3%)，妇产儿科105人(15.0%)和其他科139人(19.8%)；编制护士410人(58.5%)，合同护士291人(41.5%)；本科及以上学历433人(61.8%)，专科233人(33.2%)和中专35人(5.0%)；护士159人(22.7%)，护师294人(41.9%)，主管护师及以上248人(35.4%)；普通护士623人(88.9%)，护士长78人(11.1%)；工作年限≤5年92人(13.1%)，6～10年205人(29.2%)，11～20年324人(46.2%)，>20年80人(11.4%)；工作满意433人(63.2%)，一般满意234人(33.4%)，不满意34人(4.9%)；孩子照顾者是其祖父母586人(83.6%)，其他115人(16.4%)；家庭月收入≤5 000元86人(12.3%)，5 001～10 000元314人(44.8%)，10 001～20 000元250人(35.7%)，≥20 001元51人(7.3%)。

2.2 家庭功能、自我效能、应对方式、社会支持与焦虑得分情况 本研究调查701名二胎产后返岗护士家庭功能得分为(6.70±1.52)分；自我效能得分为(26.47±9.23)分；应对方式中积极应对得分为(2.25±0.403)分，消极应对得分为(1.75±0.53)分；社会支持总分为(41.01±8.13)分，其中客观支持得分为(9.79±3.18)分，主观支持得分为(23.34±5.0)分，支持利用度得分为(7.88±1.87)分；焦虑得分为(48.64±11.57)分。295人发生焦虑，焦虑发生率为42.1%。

2.3 二胎产后返岗护士家庭功能、自我效能、应对方式、社会支持与焦虑的相关性分析(见表1)

表1 家庭功能、自我效能、应对方式、社会支持与焦虑的相关性分析(r值)

2.4 结构方程模型及变量路径分析 本研究从个人、家庭及社会3个方面构建二胎产后返岗护士应对方式与焦虑关系的结构方程模型。以自我效能、家庭功能、社会支持为自变量，积极应对、消极应对为中介变量，焦虑为因变量，运用最大似然法对参数进行估计，通过修正指数对模型进行修正，得出结构方程修正模型，见图1。模型的各项拟合指数，除了卡方自由度比(χ2/df)和调整拟合优度指数(AGFI)以及近似误差均方根(RMSEA)的指数略大，其他的指标均在可接受的范围之内。见表2。

表2 结构方程修正模型的拟合指数

应对方式、家庭功能、自我效能和社会支持对焦虑影响效应的大小和方向。自我效能对积极应对、消极应对和焦虑都没有效应影响。家庭功能对积极应对有直接正向影响(β=0.421，P<0.001)，家庭功能对消极应对有直接负向影响(β=-0.374，P<0.001)，家庭功能对焦虑有直接负向影响(β=-0.361，P<0.001)；社会支持对积极应对有直接正向影响(β=0.183，P<0.001)，社会支持对消极应对有直接负向影响(β=-0.145，P<0.001)，社会支持对焦虑有直接负向影响(β=-0.134，P<0.001)；积极应对对焦虑有直接负向影响(β=-0.372，P<0.001)，消极应对对焦虑有直接正向影响(β=0.286，P<0.001)。综上所述，家庭功能和社会支持既可以直接影响焦虑，也可以通过应对方式对焦虑产生影响，而应对方式可以直接对焦虑产生影响，因此应对方式既是直接变量又是中介变量。

3 讨论

3.1 二胎产后返岗护士焦虑发生率较高 本研究结果显示，江门地区二胎产后返岗护士焦虑发生率为42.1%，得分为(48.64±11.57)分，高于陈传萍等[2-3]的研究。根据全国护理事业发展规划(2016—2020年)[20]，我国护士数量相对不足，护士队伍年轻化趋势明显，而二胎政策的全面实施又加重了护理人力资源的紧张[21]。护士面对复杂的护理环境和强大的工作负荷，长期承受着心理和工作、家庭的三重压力，得不到有效调节容易出现焦虑情绪。而且，二胎护士产后返回临床岗位，出现各种适应不良的现象[22]，有研究证明产后返岗护士是发生护理不良事件潜在的高危群体[23]。二胎护士产后返回到临床岗位，存在担忧孩子哺乳、自我心理调适及适应困难、强烈的心身疲惫感、工作家庭冲突、强烈的情感体验和需求等问题[24]。工作与产后期、家庭与工作、长子的教育与幼子的照顾等，母亲、妻子及护士等多重角色的重叠，导致二胎产后返岗护士焦虑水平较严重。而且二胎护士是科室的中坚力量，因此，护理管理者应关注二胎产后返岗护士焦虑问题。

3.2 应对方式、家庭功能、社会支持与二胎产后返岗护士焦虑的关系

3.2.1 家庭功能、社会支持对二胎产后返岗护士焦虑有负向预测作用 本研究结果显示，家庭功能、社会支持对焦虑有负向预测作用，与郭冀丹等[25]的研究结果一致。家庭功能对焦虑具有较大影响。家庭是社会支持的重要来源。个体在工作和家庭活动中获得的社会资源和家庭支持能够更好地应付工作和家庭角色。依据应激理论[26],应激中介因素变量，如家庭和社会支持，能对应激反应产生作用。二胎护士是科室的中坚力量，家庭的核心成员，在肩负责任的同时承受着更大的压力。二孩的养育不单是二胎产后返岗护士的个人问题，更是一个家庭的重大事情。当子女数量增多，家庭责任相应地增大，缺乏支持会加重工作家庭冲突，工作家庭冲突又加重护士的焦虑情绪，而良好支持则能减弱工作家庭冲突对护士的影响。自身年龄及一孩年龄偏大的护士可能精力不足，得到来自同事、护士长的帮助与支持越多，能避免护士独自承担沉重的工作量，降低工作对家庭的影响，就能缓解或减轻家庭和工作之间的矛盾与冲突，使二胎产后返岗护士有更多时间和精力陪伴家人和处理家庭事务。

3.2.2 积极应对对二胎产后返岗护士焦虑有负向预测，消极应对焦虑有正向效应 本研究结果与罗函渝等[27]的研究结果一致。很多家庭开始养育第二个孩子所承受的压力及其采取方式引起关注和重视。二胎产后返岗护士，虽然已有生育史，面对更多产后压力，包括日常工作压力，还有家庭事务、子女照顾和自身情绪变化。积极应对方式能有效地处理工作问题，帮助护士实现工作目标，提高护士的工作效率，进而缓解工作压力对护士的负面影响。养育二胎，采取积极有效的应对方式，可主动地向外界求助获得更多的社会支持，可减少焦虑情绪的发生。消极的应对方式，采取回避、自责等方式则会增加焦虑情绪的发生[28]。另一方面，生活事件通过消极应对加重焦虑。当面对繁重的工作任务时二胎产后返岗护士需要考虑更多，更容易感到疲惫，而采取消极的应对方式去面对。产妇不良的应付方式是产后抑郁、焦虑的原因之一[29]，而一个家庭成员出现健康问题时又会影响其他家庭成员及整个家庭的健康状况。提示护理人员应该采用积极应对方式去面对工作与生活，用心地发现积极美好的一面，遇到困难时与家人、朋友或同事交谈并积极寻求帮助。作为管理者，应充分认识到积极应对的重要性，引导护士多采取积极的应对方式，重视对二胎产后返岗护士应对能力的培养，减轻和缓解其工作压力，最大限度地确保其身心健康。

3.3 应对方式在家庭功能、社会支持和焦虑之间中介效应 本研究通过构建结构方程模型验证应对方式在自我效能、家庭功能和社会支持对二胎产后返岗护士焦虑的中介作用。结果显示，应对方式在家庭功能、社会支持和焦虑之间中介效应。压力源与个体应对机制之间具有交互作用，可产生消极或积极作用，故认为应对方式被认为压力产生过程的一项重要中介因子[30]。生育二胎肯定给二胎护士带来一定的心理变化及影响。护士积极有效的面对工作与生活双重压力，维持及促进个体身心健康，并充分利用家庭、社会支持资源，致使焦虑水平降低。积极应对者当其压力源作用于个体时能起到保护缓冲作用，并充分利用家庭、社会支持，进而帮助缓解心理压力，减轻焦虑状况。消极应对方式通常不能有效地减弱应激源(生活事件)的发生程度或顺利解决问题，甚至削弱家庭社会的影响作用，有助于焦虑情绪的发生。因此,护理管理者可通过关注二胎产后返岗护士应对方式，提供引导和帮助其积极应对，增强家庭和社会支持对焦虑的影响。

综上所述，二胎产后返岗护士焦虑情绪水平较高，本研究采用结构方程模型的方法探讨应对方式在自我效能、家庭功能和社会支持对焦虑影响的作用机制，明确各变量对焦虑情绪的直接效应和间接效应。提示护理管理者应关注二胎产后返岗护士的焦虑水平,可通过干预中介变量应对方式,增加家庭和社会支持，以降低焦虑的影响，改善心理健康。本研究只在江门地区开展二胎产后返岗护士焦虑调查，可能存在地域限制。希望扩大研究的调查范围，进行大样本调查，进一步验证二胎产后返岗护士焦虑与其他影响因素之间的相关性。