维持性血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力现状及其影响因素分析

崔金锐，鄢建军，童 辉，张仲华

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)的主要替代治疗方式，功能良好的血管通路则是高质量透析治疗的基础和前提。自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula,AVF)因通透性高、并发症少、寿命长，成为国际指南和我国血液透析用血管通路专家共识推荐的最佳血管通路，且在“内瘘第一(fistula first)”原则指导下，未来我国维持性血液透析病人AVF使用比例应达80%以上[1]。2019年美国国家肾脏病基金会发布的《美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南》(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)[2]首次倡议动静脉内瘘管理应在终末期肾脏病“生活计划”策略指引下，有着更广阔的视野和内涵，综合考虑病人基本情况、当前状态病人意愿等提供个性化血管通路指导，促使病人养成良好自我护理行为。研究表明良好的自我护理水平能够显著降低血液透析病人病死率和并发症发生率，提高病人生活质量[3]。因此，本研究旨在调查维持性血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力，纳入病人个体因素、动静脉内瘘相关因素、机体功能状态、心理状态等，以期为动静脉内瘘的长期有效管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选取2020年7月—2020年10月武汉市某三级甲等医院血液净化中心的维持性血液透析病人为研究对象。纳入标准：①调查时使用动静脉内瘘作为血液透析血管通路；②年龄≥18岁；③精神、智力正常，意识清楚，无沟通障碍；④知情同意，自愿参加本次研究。排除标准：患有急性感染、脑血管意外、心力衰竭、呼吸衰竭等急危重症或有精神病史者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，内容包括个体因素和动静脉内瘘相关因素。个体因素包括性别、年龄、体质指数(BMI)、文化程度、婚姻状况、工作状况、家庭人均月收入；动静脉内瘘相关因素包括终末期肾脏病主要病因、有无中心静脉置管史、累计使用动静脉内瘘时间、血液透析频次、有无定期到医疗机构进行动静脉内瘘评估与监测、有无动静脉内瘘并发症史。

1.2.2 Charlson合并症指数(Charlson Comorbidity Index,CCI) CCI由Charlson等于1987年研制，基于病人目前所患疾病数目及严重程度将合并症进行量化，并可用来评估合并症对疾病生存预后的影响，是目前应用最广泛的合并症评分系统[4]，其在血液透析病人中应用的有效性已得到证实[5-6]。CCI共包含19种临床合并症，依据每类疾病的严重程度被赋予1分、2分、3分、6分的权重，计分范围为0～37分，分值越高表示合并症程度越严重。本研究因病人均有肾脏疾病评分2分，故将CCI≤2分者定义为低合并症，≥3分者为高合并症。

1.2.3 FRAIL衰弱量表(Fatigue,Resistance,Ambulation,Illness,Loss of Weight，FRAIL) FRAIL量表是一种基于临床视角的病人衰弱自我报告筛查工具，2008年由国际营养、健康和老年工作组提出，包含疲劳、阻力、步行能力、疾病数量和体重下降5个条目，每个条目1分，0分无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱[7]。FRAIL量表因具有良好的灵敏性、特异性及临床可操作性，被澳大利亚初级保健机构确定为衰弱的首选筛查工具[8]，且在血液透析病人衰弱筛查及与并发症关系评价时具有很好的实用性[9]。

1.2.4 Herth希望量表(Herth Hope Index,HHI) HHI量表采用赵海平等[10]翻译的中文版希望量表，包含12个条目3个维度，即对现实和未来的积极态度、采取积极的行动、与他人保持亲密的关系，各条目采用1～4级评分，总分12～48分，分数越高提示希望水平越高。中文版量表Cronbach′s α系数为0.87。

1.2.5 血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力量表 2015年Sousa等[11]编制了血液透析内瘘自我护理评估量表(Assessment of Self-care Behaviors with Arteriovenous Fistula in Hemodialysis,ASBHD-AVF)，2017年由国内学者进行汉化[12]，2019年韩丽君等[13]在以上2位学者研究的基础上编制了血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力量表，包括症状及体征管理、预防并发症2个维度、28个条目，各条目采用Likert 5级评分法，按照“从不、偶尔、有时、经常、总是”分别赋予1～5分，总分28～140分，总分越高表示病人自我护理能力越好。该量表的Cronbach′s α系数0.926。

1.3 资料收集方法 培训4名调查员在征得病人同意后采用统一指导语解释研究目的、资料保密性和问卷填写方法。问卷现场收回，共发放问卷175份，剔除无效问卷13份，回收有效问卷162份，有效回收率为92.57%。

2 结果

2.1 维持性血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力得分 维持性血液透析病人的动静脉内瘘自我护理能力总分为(120.84±10.02)分，标准化得分率为86.31%，处于中上等水平。见表1。

表1 维持性血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力得分情况(n=162)

2.2 维持性血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力单因素分析 性别、文化程度、工作状况、终末期肾脏病主要病因、有无中心静脉置管史、累计使用动静脉内瘘时间(月)、有无定期到医疗机构进行动静脉内瘘评估与监测、有无动静脉内瘘并发症、衰弱状态、Charlson合并症指数、希望水平对病人动静脉内瘘自我护理能力有影响，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 影响动静脉内瘘自我护理能力单因素分析 单位：分

(续表)

2.3 维持性血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力分层回归分析 为进一步分析维持性血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力的影响因素，以动静脉内瘘自我护理能力总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行分层回归分析。其中个体因素为控制变量纳入第1层，动静脉内瘘相关因素纳入第2层，衰弱状态、Charlson合并症指数纳入第3层，希望水平纳入第4层。结果显示，性别、工作状态、有无定期到医疗机构进行动静脉内瘘评估与监测、有无动静脉内瘘并发症史、衰弱状态、Charlson合并症指数、希望水平7个变量进入回归方程，共解释动静脉内瘘自我护理能力总变异的59.20%，其中个体因素解释总变异的12.90%，动静脉内瘘相关因素解释总变异的23.90%，合并症、衰弱解释总变异的10.00%，希望水平解释总变异的12.30%，F=19.770，P<0.001，表明建立的回归方程模型有统计学意义。见表3。

表3 动静脉内瘘自我护理能力分层回归分析结果(n=162)

3 讨论

3.1 维持性血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力处于中上等水平 维持性血液透析病人动静脉内瘘自我护理能力总分为(120.84±10.02)分，标准化得分率为86.31%，处于中上等水平，其中有49.38%(80/162)的病人得分高于平均水平。Yang等[14]对来自我国不同地区8个血液透析中心的216例AVF病人进行临床分析，结果显示30.1%的病人动静脉内瘘自理能力处于高度水平，略低于本研究结果，分析原因可能为本研究样本仅来源于1所三级甲等医疗机构，整体特征相对一致。Sousa等[15]使用ASBHD-AVF量表对101例使用动静脉内瘘透析6个月以上成年病人进行观察，结果表明病人的自我护理行为发生率为71.0%，部分病人的自我护理行为仅略高于25%，且未观察到执行量表中全部自我护理行为的个体。本研究中2个维度的得分均处于中等以上水平，就条目而言，得分最高的3个条目依次为“在透析治疗中我会尽量减少内瘘手臂的移动、我允许内瘘手臂进行采血(反向计分)、我会用内瘘的手臂提重物(反向计分)”；得分最低的3个条目均属预防并发症维度，依次为“发生血肿时我会24 h后使用喜辽妥、出现血肿时我会24 h使用冰敷、内瘘出现硬结不伴红肿热痛时我会使用喜辽妥涂抹硬结处”。由此可见，病人对“约定性不推荐行为”的执行能力较高，而对预防并发症相关的“操作性处置行为”执行能力较低。因此，医疗机构应进一步明确病人动静脉内瘘自我护理行为特征，制订个体化健康教育方案，以期进一步提升病人动静脉内瘘自我护理能力。

3.2 性别、工作状态是病人动静脉内瘘自我护理能力的影响因素 分层回归分析结果显示，性别、工作状态等个体因素解释总变异的12.9%。其中女性报告的动静脉内瘘自我护理水平高于男性(P<0.05)，与国内外血液透析[16-17]、高血压[18]、糖尿病[19]等多种慢性病自我护理的研究结果一致，这可能与女性主要承担照顾者角色，比男性更加关注自我健康、皮肤管理，更有能力护理动静脉内瘘有关[17,20]。在职病人的动静脉内瘘自我护理能力高于退休、失业人员(P<0.05)，这与巴珍妮等[21]关于维持性血液透析病人自我管理能力、王冰花等[22]关于冠心病病人出院准备度的相关研究结果一致，而与肝移植受者自我护理能力的研究结果相悖[23]，造成这一差异的原因可能为维持性血液透析在职病人具备良好的自我健康控制能力，知晓动静脉内瘘对工作、生活的重要意义，为了维持正常工作及生活而采取更多的自我护理行为。

值得提出的是，本研究单因素分析结果显示文化程度越高的病人自我护理能力越高[24-25]，而在分层回归分析中该项却无统计学意义，这与Li等[17]关于血液透析病人自我护理能力的研究结论相一致，分析原因为本研究样本所在医疗机构对维持性血液透析病人的长期医学教育落实较好。

3.3 动静脉内瘘并发症史、定期到医疗机构进行评估与监测是病人动静脉内瘘自我护理能力的促进因素 分层回归分析结果显示，动静脉内瘘相关因素解释总变异的23.90%。动静脉内瘘作为维持性血液透析病人的首选血管通路，常因透析治疗时间、透析治疗操作方式、穿刺、病人基础情况等因素而出现并发症，如血管狭窄、血栓形成、静脉高压、动脉瘤、感染等，可引起血管通路失功[26-27]，严重时影响血液透析治疗效果和病人生活质量[28]。本研究结果显示：35.80%的病人报告有动静脉内瘘相关并发症史，高于国内研究报道的15.7%～19.1%[29-30]，而低于疑难内瘘病人的并发症发生率[31]，这可能与不同研究调查对象的来源有关。发生过动静脉内瘘并发症的病人可能在经历并发症的临床处理(如重建、闭塞再通、球囊扩张)后，更能认识到动静脉内瘘作为“生命线”对透析质量、生活质量和远期预后的重要意义，进而有更高的动静脉内瘘自我护理能力(P<0.05)。定期到医疗机构进行动静脉内瘘评估与监测的病人，其临床治疗依从性及自我保健意识更强，动静脉内瘘自我护理能力更高(P<0.05)[32]。中国血液透析血管通路专家共识[1]指出，定期的血管通路监测及早期干预可减少并发症的发生并降低住院率，KDOQI认为，除了定期进行动静脉内瘘监测外，还应为每位病人的血管通路功能、并发症风险以及将来可能的透析通路方案进行至少每季度一次的全面审查和更新[2]。因此，医疗机构应充分重视动静脉内瘘的医学评估与监测，赋能病人使其具备症状体征管理、预防并发症的能力，做到早发现、早报告、早干预，以维护动静脉内瘘的良好功能状态。

3.4 衰弱状态、Charlson合并症指数是病人动静脉内瘘自我护理能力的危险因素 衰弱是一组由于机体的生理储备下降或多系统失调，导致机体的易损性增加、抗应激能力减弱的综合征[33]，可导致跌倒等意外伤害，降低病人自理能力，影响病人生活质量，是血液透析病人住院次数和病死率的独立预测指标[5,34-35]。一项纳入14项研究6 375例病人的系统评价结果显示，血液透析病人衰弱患病率为6.0%～82.0%，整合患病率为34.3%[95%CI(24.5%，44.1%)]。本研究中维持性血液透析病人衰弱的患病率为46.91%，与国内研究的报道水平相近[5,36]，其中合并症指数是衰弱的重要影响因素，衰弱的血液透析病人比非衰弱病人具有更高的合并症负担。分层回归分析显示，衰弱、高合并症是病人动静脉内瘘自我护理能力的危险因素(P<0.05)，解释总变异的10.00%，这一结果与既往相关研究一致[37-38]，可能的原因为此类病人在衰弱状态下疲于应对多种并发症的药物、症状、行为自我管理等。因此，医疗机构在向病人提供动静脉内瘘自我护理健康教育时，应基于衰弱严重程度的可控、可逆性[5]及并发症的个体性，开展提升病人机体功能的综合性、个体化医学支持。

3.5 希望水平是病人动静脉内瘘自我护理能力的促进因素 维持性血液透析病人希望水平总分为(37.04±4.77)分，处于中上等水平，与病人动静脉内瘘自我护理能力呈显著正相关(P<0.05)，这与杨贝贝[37]的研究结果一致，分层回归分析显示共解释12.30%的变异。希望是一种积极的内在力量，是个体应对疾病和死亡的重要因素[39]，对降低病人疾病不确定感、提高治疗依从性具有积极影响[40]。希望水平越高的病人其动静脉内瘘自我护理能力越高，越能够采取积极的应对方式，主动配合治疗、监测病情、预防并发症等；希望水平较低的病人在面对疾病带来的生活方式的改变时往往采取消极的应对方式，不利于良好的自我管理行为的建立。因此，护理人员在临床护理工作中应帮助病人树立战胜疾病的信心，通过健康教育、心理干预等途径提高病人希望水平，帮助病人建立良好的自我管理行为，改善健康状况。

4 小结

维持性血液透析病人的动静脉内瘘自我护理能力总分为(120.84±10.02)分，处于中上等水平。性别、工作状态、有无定期到医疗机构进行动静脉内瘘评估与监测、有无动静脉内瘘并发症史、衰弱状态、Charlson合并症指数、希望水平是动静脉内瘘自我护理能力的重要影响因素。临床护理人员应识别病人的个体因素、动静脉内瘘相关因素、机体功能状态，并指导病人采取积极应对方式，提升希望水平，以提高病人动静脉内瘘自我护理能力。本研究为单中心横断面调查，样本量较小，仍需开展更大样本的多中心研究，探讨其他可能存在的影响因素。