泌尿腔镜手术病人手术室护理质量评价指标体系的构建

陈雪莉，宋亚茹

泌尿腔镜技术在泌尿外科手术持续发展与日益成熟，具备组织损伤少、切口小、利于术后恢复、住院周期短等优势[1-2]；手术适应证逐步扩大至前列腺、膀胱肿瘤等病症。泌尿外科腔镜手术主要涉及泌尿生殖道，多见连台手术，存在操作复杂(体位要求特殊、大量使用冲洗液等)、腔镜系统设备种类繁杂并且更新频繁等问题[3-4]，虽引起疼痛较小，但仍存在疼痛症状；其还容易造成手术室感染调控困难、低体温频发等相关并发症，严重阻碍手术成功、治疗康复进程与生活质量提升[5]。我科室以往泌尿腔镜手术室存在管控制度、防范意识、执行度、操作流程等各维度不足，通过计划、实施、检查、处理(PDCA)4个环节循环管理模式持续优化一定程度实施科学性、针对性护理服务[6]。护理质量敏感指标是评估护理质量的关键标准，也是反映护理实践结果的重要指标，其对护理管理者重点性、全面性管理作用重大[7-8]，这与院内手术室专业性、综合性、严谨性需求匹配度较高。有证据报道，构建手术室护理质量敏感指标可有效降低并发症发生率与病死率30%～40%，但目前尚无泌尿腔镜手术针对性护理质量敏感指标体系[9]，故本次研究基于国内外权威循证，借助Donabedian提及的“结构-过程-结果”理论、德尔菲法(Delphi)[10]构建泌尿腔镜手术病人手术室护理质量评价指标体系，以促进该术病人护理质量持续改善。

1 对象与方法

1.1 研究小组的建立 由我院护理部主任组织选取2名泌尿外科护士(1名护师，1名主管护师)，2名手术室专科护士(1名副主任护师，1名主管护师)，2名护理部护士(1名副主任护师，1名护师)，共6名组员，分别负责遴选函询问卷编制与修订、相关文献检索与整理、问卷结果分析筛选。

1.2 德尔菲专家函询

1.2.1 专家遴选 选择我市3所三级甲等医院泌尿外科手术室医护专家10人纳为咨询专家。入选标准：该项外科或手术室工作经验10年及以上；本科及以上学历；职称为中级及以上；自愿参与并积极支持本文调研内容；年龄35岁～55岁；正处于一线临床医护管理工作。10名专家年龄(46.20±5.49)岁，工作年限(19.28±3.76)年，本科3人，硕士及以上7人。

1.2.2 函询问卷设计 设计函询问卷内容包括专家一般情况、指标理解度、指标咨询，并附上备选项以供专家提供补充指标意见或建议；各指标重要性采用Likert 5级评分[8]，“非常不重要/非常差/非常不合理”到“非常重要/非常强/非常合理”依次赋值1～5分。第1轮咨询结束由研究团队分析、讨论、整合专家意见结果，形成第2轮咨询问卷，问卷以现场发放或电子邮件等形式发放。具体包括术前、术中、术后3项一级指标，以及访视评估、病房术前准备、环境设备准备情况、预防术中不良事件措施、术中安全措施、麻醉苏醒安全对策、术后随访、评估手术室护士基本状况8项二级指标。

1.2.3 Delphi专家函询指标筛选 初级阶段泌尿腔镜手术室护理质量评价指标体系构建文献源于PubMed、MedLine、中国知网(CNKI)、维普、万方等近5年中英文数据库[11]，依据不同数据库检索特征，结合主题词与关键词，纳入“泌尿腔镜手术、循证、泌尿科、手术室、敏感指标、安全管理、护理质量”与"Urological endoscopic surgery,evidence-based,Urology,operating room,sensitive indicators,safety management,nursing quality"，由2名经规范化培训研究者对提取资料分析、总结，初步筛选三级指标手术室护理质量敏感指标，2轮Delphi专家函询咨询后初步确定指标体系详细内容，匿名性、多次有控制反馈。

1.2.4 指标体系及权重确定 咨询结果经统计、分析与整合后，联合手术室护理管理临床实际，初步拟定3项一级指标，8项二级指标及45项三级指标(从结构、过程、结果3个维度评估)。详见表1。

表1 泌尿腔镜手术病人手术室护理质量评价指标体系情况

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0软件进行数据分析，2次回收专家函询问卷后分别计算分析专家积极度(用问卷回收率表示)、专家意见权威度(用专家判断重要性系数均值表示)、专家意见协调度(用Kendall和谐系数和变异系数表示)，以专家意见权威度>3.5分、专家意见协调度变异系数<0.25，且项目满分比>20%为筛选条件。

2 结果

2.1 专家可靠性与权威程度 2轮咨询问卷发放与回收份数均为10份，有效回收率均为100%，专家咨询权威系数分别为0.84和0.83，通常认为专家意见权威系数超过0.7为可接受范围，表明本次函询专家意见权威性偏高。

2.2 专家的积极程度 此研究2轮函询统计专家的积极程度采取问卷有效回收率描述，第1轮发放10份问卷，回收10份，有效回收率为100%；第2轮发放10份问卷，回收9份，有效回收率为90%，表明2轮专家积极性均较高。

2.3 专家的协调程度 此研究2轮函询肯德尔和谐系数(Kendall coefficient of concordance)[10]分别为0.409和0.398，差异有统计学意义(P<0.001)，代表专家意见协调与一致性较高。

2.4 专家函询结果 ①修改二级指标：包括将“术前访视评估”拆分为“访视评估”和“病房术前准备”2项二级指标，将“并发症预防”修改为“预防术中不良事件措施”。②删除三级指标：包括术前适应性训练、对症用药、适量运动、出院拆线指导、出院指导。③修改三级指标：包括将“灭菌效果”修改为“腔镜类器械严格灭菌”；将“手术用物清点情况”与“手术期输血反应情况”与“非计划拔管发生情况”修改为“手术用物清点率”与“手术期输血反应率”与“非计划拔管发生率”。④增加三级指标4项：包括“病人平均手术护理时数”“护士满意率”“心理压力”“安全转运评估率”等。详见表2。

表2 2轮函询中专家对三级指标重要性及变异系数

(续表)

2.5 评价指标的总体一致性检验 本研究通过2轮专家函询，依据专家建议增加或删减指标标准，最终确定了3项一级指标、8项二级指标、45项三级指标的泌尿腔镜手术病人手术护理质量评价指标体系。

3 讨论

3.1 泌尿腔镜手术室护理质量评价指标体系构建的可靠性、科学性与实用性分析 泌尿腔镜手术室护理质量评价敏感指标体系构建有助于护理服务规范化与标准化，利于护理质量持续改进，而手术室作为病人治疗重要场所，对持续不间断管控要求较高[12-13]。本研究基于近5年内泌尿腔镜手术室手术前中后病人、医护人员及院内环境各类护理不良事件、手术室护理质量改善相关指标、护患满意度等有效指标，选取其作为手术室护理服务规范与标准化依据，既克服数据不易获取、执行困难等难题，又遵循“高特异性”“敏感性”“可操作性”等原则，联合手术室护理管理临床实际，最终拟定3项一级指标，8项二级指标及45项三级指标(从结构、过程、结果3个维度评估)及对应各项比例，如术前(0.4)、术中(0.3)、术后(0.3)，切实关注病人手术过程的关键环节，旨在促使更精准、全面、高效的监督与保障手术室护理质量与安全，提升病人满意度。

纳入的10名泌尿科室专家，符合Delphi咨询医护专家及管理者要求，代表性良好，同时院内研究团队检索评价文献质量办法，对文献中泌尿腔镜手术室相关敏感指标内容筛选、分析、设计成调查问卷，接着通过2轮专家咨询初步改进与完善手术室护理质量敏感指标体系，整个过程严谨、科学。

结果中2轮咨询问卷有效回收率分别为100%和90%，专家咨询权威系数均>0.8，表明专家积极性、咨询结果可靠性较高。2轮咨询专家指标形成期间严格按照我国《护理质量敏感指标实用手册》等相关标准核对，2次核对指标标准值、确定检验三级各项指标占比与信效度。同时此次临床实践充分结合现行泌尿腔镜手术病人实际需求[14-15]，持续资料收集、专家反馈，实现全面质量控制与持续改进，保障指标灵敏性及有效性。

3.2 手术室护理质量指标体系内容分析 统计汇总2轮回收咨询问卷，第1轮咨询结果显示：二级指标将“术前访视评估”拆分为“访视评估”和“病房术前准备”2项，并将“并发症预防”修改为“预防术中不良事件措施”可操作性更强，同时4名专家均认为术前适应性训练、对症用药、适量运动、出院拆线指导、出院指导等三级指标予以删除。对专家咨询结果整理与分析最终初步确定手术室护理质量敏感指标结构。第2轮咨询结果中添加了“病人平均手术护理时数”“护士满意率”“心理压力”“安全转运评估率”等指标均符合重要性>3.5分，变异系数<0.25且满分比>20%筛选条件。

鉴于其他权威文献手术室评价指标体系构建通常采取结构-过程-结果指标办法将其分别展示护理质量安全保障、关键环节、结局安全性3个方面[16]。多名学者确立了手术设备完好率、病人平均手术护理时数等多项结构指标，充分体现了泌尿腔镜手术室设备完好及合理护理时数配比等以提升工作效率与护理质量目标。过程指标经过2次专家咨询资料汇总后将“手术用物清点情况”与“手术期输血反应情况”与“非计划拔管发生情况”修改为“手术用物清点率”与“手术期输血反应率”与“非计划拔管发生率”，其基于护理人员术中护理质量知信行程度差异、环节把控等，尤其多数文献提及[17-18]术前访视与术后安全2阶段不理解，如手术物品清点认知，器械灭菌合格率、器械清点正确率和急救物资完好率等引发的不良反应、护理差错与纠纷，发放调查问卷中敏感指标严格添加了上述指标计算与护理人员要求。“灭菌效果”修改为“腔镜类器械严格灭菌”以及“手术期压疮评估/发生率”“电灼伤发生率”等充分验证严格执行各类操作技术的重要性，这与相关报道提到高压蒸汽灭菌手术敷料及手术器械，强化手卫生与泌尿外科无缝隙护理与沟通协调等均存在紧密联系[19]。通过此次针对性泌尿腔镜手术病人手术室护理质量指标体系构建，实现改善对应疾病管理与护理支持。

3.3 泌尿腔镜手术室护理敏感指标重要性、独特性分析 虽然腔镜技术优势明显，但手术存在一定低体温、凝血功能障碍、失血、心律失常等多重风险[20]。我院提及的护理敏感指标结果中，依据重要性占比，分析具体情况和手术室条件，运用积极护理措施，将病人围术期各项指标调控于正常范围，比如合理控制手术室温度、恒温箱加温冲洗液及输液液体、减少不必要的肢体暴露、皮肤消毒液的加温、数字化水暖手术床及水暖毯的应用、应用术中标本收集器及截石体位的安置等改善“术中保暖”指标。在行泌尿外科腔镜手术过程，每个系统及治疗设备特性差异显著，而在设备工程师协助下，帮助医护人员熟悉水冷装置、影像系统、图文工作站、气腹机、粉碎机、冷光源、高频电发生器、循环灌注泵、弹道碎石机、激光发生器等设备清洁、保养、管理、操作方法等相关现代泌尿外科的先进技术[21]，强化宣教与培训。为便于提高病人配合度及依从性，加强对导尿管和体腔引流管的护理，禁止扭曲受压，时刻观测引流液、尿液的颜色、性质及量，也与减少尿路感染等紧密关联。针对研究中得到的独特敏感指标，利于护士迅速区分防护重难点。