中医护理在脑卒中后吞咽困难患者中的应用现状

陈闪闪，郭 红，弓少华，胡楠楠，张 傲

（北京中医药大学护理学院，北京，100029）

“中风”即“卒中”，“中风”一词来源于《素问·风论篇》“入房汗出中风，则为内风”，作为病名则最先记载于《伤寒杂病论》“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。全球疾病负担研究（GBD）2017年研究数据综合分析显示，中国由脑卒中造成的过早死亡损失寿命年、伤残调整寿命年由1990年的第三上升为第一［1］。脑卒中具有“四高”特点：发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高［2］。吞咽困难是脑卒中最常见的并发症之一，是引起卒中相关性肺炎（SAP）和脑卒中患者死亡的重要因素之一［3］。SAP与患者住院风险增加有关，是脑卒中后常见的感染之一。早期发现和干预脑卒中患者吞咽困难可降低吸入性肺炎的可能性。

目前对于脑卒中后吞咽困难尚无特效的治疗方法，研究显［4］示过量服药会引起一系列并发症例如吞咽安全受损，引致呼吸道病原体吸入呼吸道；营养状况受损，导致营养不良、免疫力下降及虚弱；口腔健康及卫生欠佳；吸入性肺炎和死亡等。国外常采用吞咽康复训练或者高压氧仓治疗脑卒中后吞咽困难［5］。研究［6］显示，中医护理干预在卒中后吞咽困难中效果良好，能够改善患者生活质量，但对技术操作要求较高，需要护理人员具备扎实的中医护理功底。本研究综述近5年来中医护理技术在脑卒中后吞咽困难患者中的应用现状，旨在为脑卒中后吞咽困难患者探索最佳中医护理方法以及开展相关研究提供参考。

1 脑卒中后吞咽困难的中医病机

1.1 “九窍不和，皆属胃病”

《内经》记载“脾不及，则令人九窍不通”，李东垣在此理论基础上结合“脾胃为后天之本”认为“脾胃虚则九窍不通”。李东垣曾提出：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利。……胃气一虚，耳、目、口、鼻，皆为之病。”能够看出九窍与脾胃间有着紧密的联系，脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃之病能够影响到九窍的通利［7］。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》记载“清气不升，九窍为之不利”。近代临床应用李东恒之论从脾胃指导九窍的病症，效果甚佳。“九窍不和，皆属胃病”首次记载于清代叶桂的《临证指南医案》，此理论认为咽喉同属于九窍之中。《医贯》曰：“咽系柔空，下接胃，本为饮食之道，水谷通下，并归胃中，乃运粮之关津也……盖饮食必历气口而下，气口有一会厌，当饮食方咽，会厌即垂，厥口乃闭，故水谷下咽，了不犯喉。言语呼吸，则会厌开张，当食言语，则水谷乘气逆入喉脘，遂呛而咳矣。”也阐明了口咽与脾胃的关系，三焦运化不畅则口咽不通。陈聪等［8］基于“九窍不和，皆属胃病”理论论治中风后吞咽困难，总结出痰阻咽喉、中气大虚、肝肾阴虚可导致卒中后吞咽困难，并提出相应补益中气法、祛痰利窍法、益髓开窍法、祛风止痉法来治疗卒中后吞咽困难。但目前缺乏临床应用，效果尚无法验证。

1.2 肝肾不足

脑卒中后吞咽困难属于中医“喑痱”“喉痹”“舌强”等范畴，《素问》曰：“所谓人中为喑者，阳盛已衰，故为喑也。内夺而厥，则为，此肾虚也。”“喑”后被《六书故》释为“失声不能言谓之喑”。《金匮要略》提出“经络空虚，风邪乘虚入中”“邪入于脏，舌即难言，口吐诞”。因此，多数研究［9-11］将卒中后吞咽困难归结于肝肾阴虚，气血瘀阻，风、痰、火、瘀作为重要的病理因素，组织经络气血不畅致咽关、舌窍闭塞而导致吞咽困难，因此在治疗中多宜补益中气，临床效果良好，能够改善脑卒中后吞咽困难患者的症状。

1.3 阳虚

研究［12］认为脑卒中后吞咽困难的中医病机属阳虚。人体背侧为阳，腹侧为阴，咽喉在腹侧故为阴。《素问·生气通天论篇》记载：“苍天之气，清精则志意治，顺之则阳气固……失之则内闭九窍”，而“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”。因此认为脑卒中后吞咽困难主要病机属于阳虚，由此提出深刺纳阳针法治疗脑卒中后吞咽困难。深刺纳阳针法取穴崇骨、廉泉、旁廉泉，针刺深度达1.5～2.5寸，因针刺深度较常规针刺深，因此称为“深刺”。深刺纳阳针法治疗脑卒中后吞咽困难临床效果良好。

2 卒中后吞咽困难的病程与中医证型

罗菁等［13］在研究中显示，脑卒中后吞咽困难患者的中医证型在临床进展中会随病程而变化，并非单一证型不变。其研究结果显示脑卒中后吞咽困难以风痰阻络证最为多见，占54.29%；依次为气虚血瘀证，占37.14%；肝阳暴亢证，占2.86%；痰热腑实证，占4.29%；阴虚风动证，占1.43%。因此可以看出在脑卒中发生后6个月内患者中医证型分布中，风痰阻络证以及气虚血瘀证较为多见，而阴虚风动证及痰热腑实证较为少见。此外中医证型分布在病程方面差异显著，急性期以肝阳暴亢证、阴虚风动证、痰热腑实证为主，而恢复期以风痰阻络证、气虚血瘀证为主。因此在中医护理方面，要遵循整体护理和辨证施护的理论，根据辨证制定适合患者当下的中医护理方案，并随着病情变化以及病程的进展，适时开展辨证，不断调整中医护理方案，使得护理方案更加贴合患者病情的发展。

3 中医护理技术

3.1 穴位按摩

中医护理选用穴位按摩，对咽喉部的穴位进行刺激，达到活血化瘀、除瘀化浊的效果，能够兴奋运动神经，促进患者的肌肉收缩［14］，达到改善脑卒中后吞咽困难患者功能的目的。

徐炜等［15］在穴位按摩改善缺血性脑卒中急性期后吞咽困难中将受试者分为按摩组及对照组，对照组接受神经内科的常规治疗以及综合康复护理，包括直接训练、间接训练、心理护理与健康教育。按摩组在此基础上选取翳风、廉泉、天突、太溪穴进行按摩，每日早晚各1次，90 d为1个疗程，连续3个疗程。数据分析结果显示对照组显效率21.7%，有效率48.3%，按摩组显效率68.3%，有效率23.3%，可见，对缺血性脑卒中急性期后吞咽困难患者行穴位按摩配合综合康复护理能够改善患者吞咽功能并降低营养不良、电解质紊乱的发生率。韦艳燕等［16］采用吞咽训练联合穴位按摩中西医结合的护理方式对脑卒中后吞咽困难患者进行护理，将患者随机分为观察组和对照组，对照组给予常规治疗、心理护理、健康宣教及吞咽康复训练；观察组在此基础上增加穴位按摩。穴位选取廉泉、天突、承浆、颊车、完骨穴。结果显示吞咽训练联合穴位按摩能够有效促进脑卒中后吞咽困难患者的功能恢复。此外，对于脑卒中后吞咽困难患者的护理，赵萍等［17］采用穴位按摩联合高压氧仓的方式；王月霞等［18］采用中医康复联合穴位按摩的护理方式；陈欢等［19］采用穴位按摩结合肌内效贴的护理方式，均显示出对脑卒中后吞咽困难的患者功能康复有明显的疗效，且能够改善患者的营养状况。但目前尚缺乏关于穴位按摩对脑卒中后吞咽困难引起的SAP的改善情况的研究，可作为今后中医临床研究的方向。

3.2 艾灸

中医护理选用艾灸法，通过艾灸咽喉部的穴位能够达到温通经络、开窍利咽的效果，从而改善脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能。陈楚娜等［20］采用隔附子饼灸结合康复护理治疗脑卒中后吞咽困难，将患者随机分为治疗组及对照组，对照组采用康复科常规护理措施及艾灸疗法；治疗组在此基础上进行康复护理和隔附子饼灸，具体包含口、颜面部功能训练，摄食训练，隔附子饼灸及心理干预。艾灸选用普通艾条选取百会、廉泉、天突、膻中等穴施灸，隔附子饼灸同样选取百会、廉泉、天突、膻中等穴，先将附子磨粉经黄酒调和的附子饼放置于穴位之上，再将艾柱放置于附子饼上施灸至局部皮肤微微泛红而不起泡为止。四周1疗程，每日1次，每周5次。数据结果显示隔附子饼灸结合康复护理能够有效改善脑卒中后吞咽困难患者的功能，提高患者生活质量。陈巧凤［21］采用艾灸联合护理程序干预脑卒中后吞咽患者吞咽困难症状，对照组给予艾灸治疗，施灸穴位顺序为舌三针、双侧风池、风府穴，并根据患者症状选取不同配穴，观察组在此基础上加用护理程序干预，将中医证候评分、临床疗效、吞咽功能、血液流变学指标、不良反应作为观察指标进行效果评价，结果显示艾灸联合护理程序干预治疗脑卒中吞咽困难疗效显著，能显著改善患者的吞咽功能。此外，对于脑卒中后吞咽困难患者的治疗，王晓慧等［22］选用天突配膻中电艾灸疗法，研究显示常规治疗加用天突配膻中电艾灸，对于脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能改善效果更佳。

3.3 穴位注射

石钰等［23］采用复方丹参注射液通过肌电引导至新人迎香治疗脑卒中后吞咽困难，将患者随机分为试验组和对照组，对照组采用常规治疗（神经内科改善脑代谢、营养脑细胞等药物治疗、偏瘫肢体综合训练等）、局部电刺激、常规康复训练。试验组在此基础上加用肌电引导下穴位注射。观察指标采用自拟中医证候学计分标准、洼田饮水试验评定、蛙田吞咽能力评定、安全性观察，数据统计结果显示肌电引导下穴位注射治疗脑卒中后吞咽困难患者功能恢复效果试验组优于对照组，值得推广。此研究中用自拟中医证候学计分标准，评价工具未说明具体制定过程，且对于工具的信效度未进行检验，其评价效果存疑。

3.4 中医综合护理

中医综合护理应用于脑卒中后吞咽困难患者的康复治疗中有一定效果。周红等［24］将脑卒中吞咽困难的患者随机分为观察组和对照组，对照组采用常规脑卒中后康复，观察组在此基础上进行中医综合护理，包括穴位按摩、艾灸疗法、中药冷刺激以及情志疏导。效果评价采用Barthel评分、饮水功能试验、洼田饮水试验，并观察并发症的发生情况。数据统计结果显示，中医综合护理方案能够改善脑卒中后吞咽困难患者的功能，并减少并发症的发生率。胡娟娟等［25］采用中医综合护理包括移情易性、饮食调节、穴位按摩、耳穴治疗，对比实施传统护理措施的对照组，其中医护理更能够促进脑卒中后吞咽困难患者的康复。此外，相关研究［26-28］在进行中医综合护理时，将针刺纳入在中医护理措施中，并结合饮食调护、情志疏导、穴位按摩、功能康复训练等护理措施，显示出较好的效果。目前中医综合护理已经被广泛应用于脑卒中后吞咽困难患者的康复治疗，但对于具体措施各不相同，选用的综合方案尚缺乏统一的标准，并且未针对患者中医证型不同给出个性化的护理方案，在今后的研究中，建议综合中医证型以及病程变化而产生的证型变化结合辨证施护制定相关统一标准的中医护理方案。研究［29-30］表明，早期中医护理能够有效改善脑卒中后吞咽困难患者的功能，但是对于进行早期干预的时期，还需要进一步的研究。

4 小结

综上所述，中医护理技术应用于脑卒中后吞咽困难患者能够有效改善患者的功能，并降低并发症的发生，提升患者生活质量，适合在临床护理中进行推广。近年来中医护理在脑卒中后吞咽困难中的应用越发广泛，护理效果令人满意，但缺乏多中心大样本的临床研究。此外，目前临床尚缺乏基于循证证据而形成的统一规范的中医护理方案，且对于中医护理脑卒中后吞咽困难的效果评价标准不统一。因此在今后的研究中，建议建立统一客观规范的中医护理脑卒中后吞咽困难的疗效评价标准，并基于循证证据开展相关研究。脑卒中后吞咽困难患者的护理应依据整体护理，辨证施护，要基于患者病程变化产生的中医证型变化而及时调整中医护理方案，将中医护理脑卒中后吞咽困难规范化，更好地应用于脑卒中后吞咽困难患者的治疗康复护理中，提高患者生活质量。