应用“补荥通俞”针刺法对脑出血急性期偏瘫患者细胞因子TNF-α、IL-6及神经功能恢复影响的研究*

夏士涛,王培宇,张开创,蒋 巍△

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

脑出血是多发生于中、老年人的神经外科疾病，指非外伤性脑血管破裂引起的颅内出血，大多由高血压病且血压控制不良诱发，临床上高血压脑出血占脑出血患者的70%左右，以豆纹动脉及旁正中动脉等深穿支破裂出血[1]为高发部位。脑出血后出现的神经功能损伤，如broca失语、Wernick失语、饮水呛咳、吞咽困难、偏侧肢体运动及感觉障碍甚至影响意识内容及觉醒程度，不同程度的后遗症对个人、家庭和社会带来严重的影响。急性期致死率高达30%～40%[2-4]。中医学认为脑出血根据其病因病机及其发生发展方式属于“中风病”的范畴，是以猝然昏仆、不省人事、口眼歪斜、舌强语謇、半身不遂或偏身麻木等为主要表现的病证[5]。如何有效地早期干预治疗脑出血以减轻半身不遂症状并且预防脑出血再次发作是治疗的难点[6]，对于脑出血急性期患者针刺治疗的介入时机，逐渐被临床医生重视起来[7-9]。笔者从事中西医结合神经外科工作多年，对脑出血急性期以半身不遂为主要神经定位表现的患者在神经营养、活化脑细胞等基础治疗的同时，基于《黄帝内经》“补荥通俞”理论进行针刺疗法治疗，对于神经功能恢复和相关炎症细胞因子TNF-α、IL-6表达情况进行了深入研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取黑龙江中医药大学附属第一医院外三科2018年6月—2020年10月住院治疗的以半身不遂为主要神经定位表现的脑出血急性期患者98例。使用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组。观察组与对照组在性别、年龄和发病时间等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组间具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

本试验已获本院伦理委员会批准，患者及(或)家属掌握治疗过程和治疗方案，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据2019年中华医学会神经病学分会颁布的《2019中国脑出血诊治指南》，头颅CT可见圆形或卵圆形高密度影，边界清晰，出血量<30 mL。

1.2.2 中医诊断标准 根据2017年全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材中风病为急性起病，具备“风性善行而数变”的特点，突发半身不遂、肌肤不仁、口舌歪斜、神志昏蒙等症状和体征持续24 h以上者。

1.3 纳入标准

①经临床CT/MRI证实，丘脑、基底节区及脑室旁等颅内部位可见高密度影像，诊断为脑出血的患者，发病时间在6～72 h;②年龄40～85岁，患者和家属了解治疗过程且签署知情同意书;③中医辨证分型为风阳上扰、风痰阻络、痰热腑实和中脏腑，以半身不遂、不省人事和牙关紧闭为主要神经定位表现，患侧肢体出现肌力下降、腱反射迟缓、肌张力下降和活动障碍等症状。

1.4 排除标准

①中、深度昏迷及脑疝的患者；②脑外伤、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂和硬膜外血肿等其他脑血管疾病；③严重感染；④严重心、肝和肾功能异常患者；⑤依从性差，不能完成整个治疗过程；⑥对本试验用药有过敏史的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 甘露醇注射液(华润双鹤药业股份有限公司，规格:250 mL/瓶，国药准字H11020861)250 mL静滴，1日2次，7 d后停药；氯化钠注射液250 mL、复方脑肽节苷脂注射液(吉林步长制药有限公司，国药准字H522026472)10 mL，日1次静点，持续静点14 d。

1.5.2 观察组 于对照组方法治疗的同时采用“补荥通俞”针刺法治疗。

1.5.2.1 选穴原则 依据《素问》篇中“各补其荥而通其俞”的治疗原则，选取患侧手阳明大肠经荥穴二间、输穴三间；足阳明胃经荥穴内庭、输穴陷谷；足太阴脾经荥穴大都、输穴太白；足少阴肾经荥穴然谷、输穴太溪；足厥阴肝经荥穴行间、输穴太冲。配穴：痰热腑实配丰隆，闭证配井穴，脱证配关元、气海。

1.5.2.2 针刺方法 针刺部位碘伏涂擦，使用华佗牌0.25 mm×40 mm针灸针。常规针刺，垂直皮肤刺15～35 mm；二间穴、内庭穴、大都穴、然谷穴以及行间穴刺入后行捻转补法；三间穴、陷谷穴、太白穴、太溪穴以及太冲穴刺入后行捻转泻法；以上诸穴捻转提插直致得气，以患者自觉酸胀、麻木和走窜感为度。每次留针30 min，留针期间行针2次。1个疗程为14 d,连续2个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 TNF-α、IL-6检测 入院后两组患者均留取治疗前及治疗后空腹外周静脉血，高速冷冻离心取上层血清，使用ELISA法检测TNF-α、IL-6表达的变化情况。

1.6.2 NIASS、ADL评分 观察两组患者于治疗前后神经功能改善情况和日常生活活动能力提升程度来评估疗效。依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及采用Barthel指数(ADL)分级评定患者神经功能缺损程度日常生活活动能力[10]。NIHSS评分分数越低、ADL指数分数越高证明临床症状改善越好[11]。

1.7 疗效评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[12]及《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[13]对两组治疗的效果进行评价。根据治疗后的各项指标，将神清语利、行动自理，神经功能缺损评分降低90%以上定为显效；神志清醒，语言欠利，肌力得到提升，神经功能缺损评分降低47%以上定为好转；治疗后各项临床症状均未得到改善或加重为无效。

集中技训从大一下学期陆续开展，每学期不超过一次，具体时间安排结合各学院专业课程要求进行。实施中，每学期固定两个教学周停开其他课程单独进行集中技训教学。采用“带教带学”模式进行授课，教师“带教”，班级辅导员督促“带学”。通过近几年的实施，学校教务处及学院各专业有效的整合了教学资源，教学实践潜力得到挖掘，目前各专业都不同程度取得了成绩，运行状况良好。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后疗效比较

经4周的治疗后，评估患者治疗效果，观察组36例患者患侧肢体肌力明显改善，由0～1级升高至3～4级，肌张力恢复正常，病理征仍然存在;11例患者肌力由0～1级升高至2～3级，肌张力不同程度恢复，病理征存在;2例患者治疗前后无明显改善;观察组总有效率达95.92%。对照组单纯药物治疗23例患者肌力由0～1级升高至3～4级，肌张力高，腱反射弱，病理征存在;17例患者肌力由0～1级升高至1～2级，肌张力高，病理征存在;9例无效;总有效率81.63%。观察组临床总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组治疗前后NIHSS评分与ADL指数比较

两组患者经治疗后，观察组47例患者意识明显改善，26例患者意识清楚，可按吩咐动作，失语不同程度好转，面瘫明显改善，仍留有患肢感觉异常、共济运动失调，偏瘫肢体肌力明显恢复，可自行进餐，平地运动45 m以上;16例患者意识好转，唤之睁眼，可简单对答，仍留有面瘫，去除鼻饲，可经口进食，可简单床上活动;5例患者意识内容由昏迷转入意识朦胧，唤之睁眼，刺痛躲避，不能正确对答，吞咽恢复，可经口进食;除2例治疗无效外，观察组神经功能(NIHSS)评分、生活能力(ADL指数)情况均有改善。对照组15例患者意识清楚，可按吩咐动作，面瘫明显改善，仍有不同程度混合性失语，可经口进食，偏瘫肢体肌力恢复良好，可搀扶下平地运动45 m以上;18例患者意识转清，唤之睁眼，可简单对答，可经口进食，可短时床上坐立;7例患者意识模糊，唤之睁眼，刺痛可定位，对答困难，吞咽恢复，可经口进食。两组患者偏瘫肢体恢复下肢均好于上肢。治疗观察组与对照组NIHSS和ADL评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后NIHSS评分、ADL指数比较

2.3 两组治疗前后TNF-α、IL-6比较

脑出血急性期机体处于应激状态，交感神经-肾上腺系统处于兴奋状态，大量炎症介质瀑布式释放，其中具有代表性的即TNF-α、IL-6。系统治疗前TNF-α、IL-6血清学检查均明显增高，观察组和对照组在治疗后较治疗前TNF-α、IL-6显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)，针刺疗法可有效稳定神经内分泌系统，因此观察组较对照组降低更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清TNF-α、IL-6水平比较

2.4 不良反应

本研究列举的观察组及对照组全部病例在治疗期间，没有出现严重的不良反应。

3 讨论

由于脑出血患者发病后神经功能受损，很多患者会因为神经细胞损伤的不可逆性，留有偏瘫、偏身感觉障碍、言语笨拙、饮水呛咳以及头晕目眩等后遗症，由于其康复效果较差，临床症状改善缓慢，常常使患者失去进一步康复的信心，严重影响患者病后的生活信心及生活质量。目前西医学对于该病的治疗主要以神经营养、脑保护和建立侧支循环等方法恢复脑神经细胞功能为主，同时进行肢体康复训练，如运动疗法、作业疗法等。由于神经细胞损伤的不可逆性，单纯的康复训练周期长、费用较高。越来越多的临床资料显示，尽早对脑出血患者进行针刺治疗对脑出血的神经功能恢复有明显的促进作用[14-17]。

根据脑出血急性期患者的临床表现，在中医学属于“中风病”的范畴，“中风病”多由于各种原因导致气血逆乱，气虚血瘀，脉络瘀阻，痹阻于脑络所致。其临床症状多样，多见于猝然昏仆、口眼歪斜和半身不遂等症，具有起病急骤、后遗症严重且影响人们生活质量等特点。针对以半身不遂为主要神经定位表现的脑出血急性期患者，笔者根据多年的临床经验，熟读《黄帝内经》，通过文献研究发现“补荥通俞”治疗该病效果显著[18]。依据“各补其荥而通其俞，调其虚实，合其顺逆，筋脉骨肉各以其时受月，则病已矣”理论，笔者在长期的临床实践中应用各经脉“五输穴”针刺治疗该病，并加以深入研究，总结应用“补荥通俞”针刺法治疗该病效果显著。“补荥通俞”中“俞”穴根据唐代医家杨上善撰注《黄帝内经太素》[19]“阴荥，水也。阴输是木，少阳也。故热痿通其输也”中记载，通假“输”穴，故“补荥通俞”亦为“补荥通输”。而清代医家姚止庵[20]在《素问经注节解》中明确指出“补荥通俞”中“俞”为“背俞穴”的理论在此不做论述。笔者临证针刺，认为“阳明经”多气多血，治疗“中风病”当以通泻经气渐盛的“输穴”之经气，以“俞”为“输”。

以半身不遂为主要神经定位表现的脑出血患者在神经功能恢复的黄金时间段内，及时、全面和科学地治疗会让患者肢体功能恢复效果大大提升，笔者在临床实践中探索发现，尽早进行“补荥通俞”针刺法干预治疗，可加速患者肌力、肌张力的恢复，使病患的生活质量发生实质性改观。本研究结果显示，观察组在西医基础治疗同时增加“补荥通俞”针刺法治疗，临床总有效率为95.92%，明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);对照组的神经功能评分(NIHSS)和生活能力指数(ADL)改善情况与观察组比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。

脑血管破裂致局部脑质损伤后，机体出现应激反应，交感-肾上腺系统强烈兴奋，大量炎性介质瀑布式释放，导致体液内各类细胞因子联级反应，诱发神经元细胞的持续性损伤。与此同时炎症因子水平上升，激活或趋化炎症细胞加重炎症反应进一步加重脑损伤的发生。TNF-α(肿瘤坏死因子-α)是目前研究较明确的促炎细胞因子[21-22],在脑出血期间，高浓度的TNF-α可直接破坏血脑屏障，通过激活多种黏附分子分泌炎症因子，加重出血和细胞损伤，促使神经元细胞凋亡[23-24]。脑出血后神经元细胞坏死，产生大量的IL-6(白细胞介素-6)，高浓度含量的IL-6可进一步激活中性粒细胞和血管内皮细胞，增强了分泌黏附因子的效价，导致神经组织大量炎性细胞聚集，血液内中性粒细胞在炎性细胞趋化下释放大量弹性蛋白酶和活性氧，既损伤神经元细胞，又损害血管内皮细胞。这个炎症瀑布级联反应过程会加重脑水肿，直接促使神经细胞坏死与凋亡，加重脑损伤和神经功能障碍[25-26]。本研究结果发现，治疗后两组研究对象血清中TNF-α、IL-6表达均较治疗前下降(P<0.05)，应用“补荥通俞”针刺法的观察组较对照组下降更明显(P<0.05)。“补荥通俞”针刺法可减少炎症因子诱发的脑组织破坏，降低脑水肿程度，从而达到保护神经元、改善神经损伤症状和生活自理能力。

综上，“补荥通俞”针刺法观察组从多个疗效评价标准考量，结果均优于对照组,对以半身不遂为主要神经定位表现的急性期脑出血偏瘫患者肢体功能恢复的影响方面更具优势，可提高偏瘫治疗的有效性，提升患者生活质量，增加其生活信心。