康复前移模式在全喉切除术后病人护理中的应用效果

李 波，季万丽，王秀琴

1.大连市友谊医院，辽宁 116001；2.盘锦职业技术学院医疗护理分院

手术是临床治疗喉癌的最常见方法，术后病人可能会出现呼吸、吞咽、发音等功能障碍[1]。由于语言功能损伤，病人无法与其他人交流，会出现心理、人际交往及社会角色的巨大伤害，并影响其生命质量[2]。传统模式护理虽然对全喉切除病人术后语言重建功能有所指导，但是病人自我护理能力并不高，语言功能恢复较差，导致病人手术后长期处于低生活质量状态。康复前移模式护理有助于转变传统的康复护理干预模式，将临床康复护理工作前移，可有效缩短康复时间，使病人及家属早期了解康复内容，并早期进行康复训练。本研究旨在探讨康复护理前移理念在全喉切除病人中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月—2018年9月大连市友谊医院收治的全喉切除病人共50例为研究对象。纳入标准：符合全喉切除指证并完成全喉切除手术；首次发病并接受治疗；文化程度在小学及以上，年龄在70岁以下；行为能力正常、肺功能良好，认知功能良好；病人及固定照顾者自愿参与本次研究。排除标准：严重心肺疾病、脑部疾病、癌症转移；认知功能较差，文盲、精神疾病、精神病家族史；无固定照顾者。利用随机数字表法将50例病人分为对照组和试验组各25例。对照组：男17例，女8例；年龄49～69（56.98±3.12）岁；单纯全喉切除手术12例，伴颈部淋巴清扫13例；文化程度为小学及初中10例，高中11例，专科及以4例；固定照顾者为子女3例，配偶12例，兄弟姐妹5例，父母5例。试验组：男16例，女9例；年龄47～68（56.21±3.76）岁；单纯全喉切除手术14例，伴颈部淋巴清扫11例；文化程度为小学及初中12例，高中10例，专科及以上3例；固定照顾者为子女4例，夫妻11例，兄弟姐妹4例，父母6例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,均衡性良好。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组给予传统模式护理干预。在病人手术完成、生命体征稳定且精神状态较好时，为病人进行康复指导，包括全喉切除术后的解剖结构变化、饮食改变、语音重建的训练方法等，并对病人进行心理安抚，饮食、瘘口及活动指导。试验组采用康复前移模式护理，具体如下。

1.2.1.1 心理康复护理 将心理康复护理分为3个阶段，分别为术前心理康复前移到入院第2天、术后心理康复前移一部分到手术前、出院时心理康复前移到出院前3 d。①入院第2天，由责任护士面对面与病人进行15 min以上的沟通，期间注意语言举止得当，鼓励病人向护士倾诉，以了解其内心想法；告知病人全喉切除是为了挽救其生命安全，降低肿瘤的复发，并列举成功的案例安慰病人。②术前心理康复：由于治疗气道康复护理工作前移，部分病人会出现焦虑、恐惧，因此在气道康复护理后，为病人进行第二次面对面交流，告知病人手术的大致过程，会出现哪些变化，这些变化会用哪些方法进行弥补，消除其内心的恐惧，并让病人有一定的思想准备，为病人发放手写板和图片卡、教会其简单的手势，鼓励病人在手术后积极进行沟通。③出院前3 d心理康复：对病人住院期间的表现进行表扬，并交流联系方式，提供院外支持系统，告知病人有任何疑问可以及时沟通，并叮嘱其在出院前1～2 d尝试使用微信群、QQ、电话等了解院外支持系统。

1.2.1.2 模拟发音康复训练前移 发音训练前移到手术当天及术后1 d。由护士向病人及家属演示如何去除可能影响发音的因素，包括肢体活动、坐起、翻身等，叮嘱其撤出分流扣内的指套即可开展发音训练。并在手术当天发放语音训练程序表，包括训练内容、训练时间、合适的训练环境等内容，告知病人在语音训练时可以由自己朗读，家属倾听，从简单的“一”到“数字”到短句。并在语音训练前1 d，加强发音训练前移内容，告知病人次日即可进行训练，并二次强调训练内容和方法，询问病人是否了解，解答疑惑。

1.2.1.3 家属康复指导前移 在病人术前为病人家属开展康复指导课程，发放健康教育手册，并讲解家属的支持与照顾对病人后期恢复的重要性。教会病人家属如何协助病人完成发音训练，如何进行心理放松训练等。开放微信群及QQ群，告知家属可以随时在群内提问和咨询。

1.2.2 观察指标 两组病人随访1年，了解病人的最长发音时间、语言流利度、可懂度、自我护理能力和创伤后成长。①最长发音时间：嘱病人说“啊”，Ⅰ级为1～5 s，Ⅱ级为6～10 s，Ⅲ级为11～15 s，Ⅳ级为15 s以上。②语言流利程度：Ⅰ级为病人一次可以说1个字，Ⅱ级为一次可以说2个或3个字，Ⅲ级为一次可以说4个或5个字，且较为流利，Ⅳ级为语言自如。③可懂度：选择1篇小学语文课文（100字左右），由病人朗读、医生听，Ⅰ级为听不懂，Ⅱ级为能听懂30%～60%，Ⅲ级为能听懂61%～80%，Ⅳ级为基本全部可以听懂[3]。④自我护理能力：采用自我护理能力测定量表，包括自我概念、自我责任感、健康知识及自我护理技能4个维度，共43个条目，每个条目均为0～4级评分，总分为0～172分，分数越高表示病人自我护理能力越好[4]。⑤创伤后成长：使用创伤后成长评定量表（PIGI），包括人际关系、新的可能性、个人力量、精神改变及欣赏生活5个维度，共21个条目，采用0～5分评分，0分为“无此经历”，5分为“有很多这样的改变”，满分为105分，评分越高表示创伤后成长水平越高[5]。

1.2.3 统计学方法 所有数据均进行准确核对和录入，采用SPSS 22.0软件分析数据。定量资料使用t检验，非等级定性资料使用χ2检验，等级资料使用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人护理干预后发音功能比较（见表1～表3）

表1 两组病人护理干预后最长发音时间比较 单位：例（%）

表2 两组病人护理干预后语言流利程度比较 单位：例（%）

表3 两组病人护理干预后语言可懂度比较 单位：例（%）

2.2 两组病人护理干预后自我护理能力比较（见表4）

表4 两组病人护理干预后自我护理能力评分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人护理干预后自我护理能力评分比较（±s） 单位：分

例数25 25组别试验组对照组t值P自我护理技能38.98±2.11 25.35±1.78 24.687＜0.001自我概念25.98±2.21 18.87±2.19 11.426＜0.001自我责任感19.77±1.91 14.65±2.46 8.220＜0.001健康知识58.29±2.11 33.87±2.06 41.406＜0.001总分143.02±3.81 92.74±4.42 43.081＜0.001

2.3 两组病人护理干预后创伤后成长评分比较（见表5）

表5 两组病人护理干预后创伤后成长评分比较（±s） 单位：分

表5 两组病人护理干预后创伤后成长评分比较（±s） 单位：分

例数25 25组别试验组对照组t值P人际关系22.12±4.24 16.87±3.01 5.048＜0.001新的可能性11.99±3.01 9.97±2.11 2.748 0.008个人力量12.12±3.12 10.22±3.01 2.191 0.033精神改变5.35±1.01 3.23±1.31 6.408＜0.001欣赏生活7.89±2.01 6.01±1.42 3.820＜0.001总分59.47±2.32 46.60±2.49 18.908＜0.001

3 讨论

喉癌为头颈部最常见的一种恶性肿瘤，发病率占全部肿瘤的2%左右，其中全喉切除是对晚期喉癌的一种有效根治手段[6]。病人术后由于器官功能及身体形态等改变，沟通能力严重损伤，如不能及时进行干预，会出现恐惧、抑郁、悲观、绝望、自闭等多种不良心理状态，不但影响病人自身，也会影响家庭[7]。传统模式护理干预可从生理方面满足了病人围术期的各项需求，但是对病人心理及社会需求无法满足，更不利于病人远期的语言功能重建[8]。

康复前移模式护理是将心理、语言训练及家属指导工作进行前移，主要集中在术前和围术期为临床各项其他护理工作的开展提供基础及时间。通过前移的心理护理，可以让病人在入院早期和手术前即对自己可能出现的改变有一定的接受，并在围术期更好地配合医生及护士的相关工作，充分接纳手术后的伤残形象，对自身也有一个正确的自我评价，减少了术后对护理工作的不理解与抵触情绪[9]。且前移的院前心理康复工作也让病人能够更好地了解自己在出院后并不是孤立无援的，并可以熟练掌握多种与护士、其他病友院外联系的技巧，有助于早期发现问题并早期解决。前移的模拟发音康复训练可以使病人更为重视发音训练，感受医护人员对此项内容的重视程度，并能够主动学习发音知识，在可以开展发音训练后，病人普遍掌握良好，依从性更高[10-11]。家属指导工作前移可以让病人在入院后即可以得到家属的理解与照顾，并获得家属更为专业的配合，进而提高了其后期语音训练的依从性和自信心。同时，病人在康复前移模式护理中早期接受了微信、QQ等工具，可以认识更多病友，进而获得更多的成功案例和社会支持[12]。

本研究结果显示，试验组病人术后最长发音时间、语言流利程度及可懂度均优于对照组（P＜0.05），说明康复前移护理干预有助于提高病人语音康复的掌握程度和依从性，进而提高其语音重建的效果。试验组病人经过康复前移护理后，其自我护理能力评分明显高于对照组（P＜0.05）；说明康复前移模式护理可以改善病人的自我护理能力，重建病人回归社会的信心和勇气，并进一步减轻家庭和家属的压力。试验组病人护理干预后创伤成长评分高于对照组（P＜0.05），说明康复前移模式护理能够让病人对生活抱有信心，重新接受自身的改变，回归社会。

综上所述，康复前移模式护理对全喉切除病人具有积极的临床意义，可以促进其语音功能重建，提高自我护理能力及创伤后成长。但本研究样本量较少，未综合考虑病人所在地、家庭收入等对其影响，需要进一步进行研究。