老年非全身麻醉腹部手术病人术后认知功能障碍预测模型的构建与验证

刘冬梅，吴显川，蒲国士，肖 霞，刘俊俐，谢龙昇，张永娟

1.达州市中西医结合医院，四川 635000；2.西南医科大学附属医院

术后认知障碍（post-operative cognitive dysfunction，POCD）是指麻醉手术后数周乃至数月出现的可逆性、波动性急性精神紊乱综合征，病人主要表现为注意力、定向力、记忆力减退及语言能力、视觉空间能力障碍等，是术后常见并发症之一，尤其在老年病人中发病率较高[1]。老年病人生理功能和认知功能普遍下降，多伴基础疾病，对麻醉类药物敏感[2]。有研究报道，65岁以上的老年非心脏手术病人POCD发生率为40%[3]；郭亮等[4]报道行直肠癌根治术治疗的老年病人POCD发生率为31.5%；黄珩[5]报道老年硬膜下麻醉腹部手术病人POCD发生率可高达32.5%。老年非全身麻醉腹部手术的POCD风险需给予重视，POCD不但增加病人住院时间和费用，还能降低病人及其家庭生活质量，提高术后并发症发生率和死亡率[6-7]。因此，寻找预测POCD的可靠手段对预防POCD至关重要。为实现POCD预测个体化、提升老年病人术后医疗质量，本研究探索老年非全身麻醉腹部手术病人发生POCD的相关因素，建立列线图并验证。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2018年7月—2020年7月于达州市中西医结合医院行非全身麻醉腹部手术的243例老年病人的临床资料。纳入标准：患有消化道肿瘤、胆道炎症、尿路结石、腹外疝等符合腹部非全身麻醉手术治疗指证的病人，年龄＞60岁，符合POCD诊断标准[8]；无心、肾、肝等重要器官严重功能障碍；择期手术，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：有精神心理疾病史，长期使用镇静剂、酗酒者；颅脑外伤、脑卒中、颅脑手术病史；不能理解量表内容、文化程度过低、听力或视觉障碍、不配合等原因无法完成认知功能调查者；术前昏迷或术后发生严重并发症入住重症监护室（ICU）者。本研究已获得医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 数据采集 所有病人术后生命体征均平稳，无严重手术并发症发生，术中用药无过敏。纳入病人基本资料，包括既往史、手术类型、ICU滞留时间、ASA分级等。记录病人术后7d有无POCD发生，若病人于术后7d内出院，则以电话或微信等通信工具随访或从门诊了解病人认知功能变化情况。

1.2.2 POCD诊断标准 结合病人临床表现，如术后出现记忆力下降、注意力不集中、焦虑、抽象思维减退等表现，则应警惕POCD发生。术前1d及术后1d、3d、7d应用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估病人认知功能，MoCA包括视空间与执行能力（5分）、命名（3分）、记忆（不计分）、注意力（5分）、语言（3分）、抽象（2分）、延迟记忆（6分）、定向力（6分），满分30分，≥26分为正常，分数越高表示病人认知功能越好。计算病人术前MoCA量表中各项目得分的标准差，将术前1d与量表填写当天的各项项目得分差值与标准差相比，若两项及以上降分值≥1个标准差，则视为POCD发生。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS25.0软件进行统计分析，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；定性资料采用例数及百分率表示，采用χ2检验或秩和检验；对POCD相关因素行单因素分析和Cox回归分析。通过应用R（x64for Windows，3.6.1）构建列线图预测模型，以一致性指数（C-index）量化模型的预测性能，并行Bootstrap内部验证，制作校正曲线。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 根据术后7d内有无POCD发生分为POCD组（81例）和对照组（162例）。因资料不全，POCD组排除2例，对照组排除3例，最终两组分别纳入79例、159例。POCD组中58例于术后第1天发生POCD，16例于术后第2天发生POCD，5例于术后第3天～第7天发生POCD，其中28例表现出谵妄；两组手术时间、术后ICU滞留时间、高血压例数、糖尿病例数、教育程度、ASA分级比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

（续表）

2.2 POCD相关因素的Cox回归分析 研究结果显示，教育程度、手术时间、术后ICU滞留时间、高血压为POCD危险因素，ASA分级Ⅰ级和Ⅱ级为保护因素，见表2。

表2 POCD相关因素Cox回归分析

2.3 建立列线图模型与验证 根据Cox多因素回归分析结果，将病人发生POCD的相关因素纳入列线图，预测POCD相关因素的C-index为0.933[95%CI(0.888，0.941)]，校正曲线显示列线图模型预测POCD的相关性较好，见图1、图2。

图1 预测老年腹部手术非全身麻醉病人发生POCD的列线图模型

图2 列线图模型预测POCD内部验证的校准曲线

3 讨论

随着外科技术发展和麻醉水平的进步，手术治疗指证随之放宽，越来越多的老年病人得到了外科治疗的机会，但与此同时老年病人POCD的检出率也逐年增高。国内外众多学者对老年POCD发生率研究结果不一致，可能与纳入标准、病情程度、麻醉方式有关[9]。在本研究中老年非全身麻醉腹部手术病人POCD发生率为33.19%（79/238），可见，即使在非全身麻醉的腹部手术中，POCD风险也不容忽视。当前POCD的形成机制尚不完全明确，有学者认为手术造成的应激、炎性介质、麻醉等因素联合作用共同导致中枢神经递质紊乱、神经功能减退，引发POCD[10]。而老年病人对手术、创伤、应激、麻醉的承受力均较弱，具有更高的POCD发生率。

POCD发生的相关因素众多，本研究中POCD组手术时间、术后ICU滞留时间、高血压例数、糖尿病例数均高于对照组（P＜0.05）；教育程度、手术时间、术后ICU滞留时间、高血压均为POCD危险因素。手术时间和术后ICU滞留时间关系着病人生理状态以及手术作为创伤的影响程度，二者的延长不利于老年病人机体和神经系统功能恢复，这可能是二者成为POCD危险因素的原因。高血压病人脑血管弹性欠佳，麻醉后较常人更易发生脑组织缺氧[11]，作为其危险因素并促成POCD发生，这一结果与张珏颢等[12]报道结果相一致。也有学者证实老年病人教育程度与发生POCD相关。教育程度过低可导致对病情和手术的理解受限，心理状态调整不良，发生POCD的风险增加[13-15]。亦有研究认为受教育程度低者敏感神经元老化较早，与教育程度高者相比，中枢神经系统对脑细胞功能降低的耐受度下降[16]，因此，POCD风险更高。为此，对于教育程度较低的病人，应做好术前健康教育和心理护理工作，运用直白、易懂的语言提升病人对所患疾病和手术的认知，增进与病人的交流，减轻焦虑，从而降低POCD发生风险。

而ASA分级反映麻醉医师对手术风险的主观性判断，本研究仅纳入了ASAⅠ～Ⅲ级和无严重器官功能障碍病人，观察到两组ASA分级不同病人POCD发生率差异有统计学意义（P＜0.05）；且ASA分级Ⅰ级和Ⅱ级为POCD的保护因素。老年病人器官功能慢性减退，再加上基础疾病，使中枢系统对手术和麻醉的承受力都大幅下降。ASA分级越高的病人意味着身体机能和器官功能越差，在此基础上手术造成的创伤、应激、炎症反应都可能导致POCD发生。在临床工作中，针对ASA分级较高的病人应预测POCD发生的风险，通过斟酌麻醉方式、控制手术时长、确保术中脑血氧饱和度以减轻脑细胞损伤等措施，以减少POCD发病率[17-18]。

另外，本研究结合POCD相关因素建立预后预测模型，该模型C-index为0.933[95%CI(0.888，0.941）]，进一步说明其对老年非全身麻醉腹部手术病人预测POCD具有较高应用价值。而当前尚未有公认的POCD预测量表或模型，本研究将前述相关因素整合，更加直观、灵活、个体化地预测POCD风险，目的是为病人提供准确的预测手段，以期实现POCD的有效预防。但本研究因考虑到样本量较小，且国内缺乏相似研究进行横向比较，仍待相关研究进一步论证。