MRI增强扫描及弥散加权成像对小肝癌微血管侵犯的诊断价值

朱晓龙，张新慧，赵茹，张斌，谢晋，陈静，崔书君，朱月香

河北北方学院附属第一医院医学影像部，河北张家口075000

原发性肝细胞癌（肝癌）临床较常见，其发病率仅次于肺癌和胃癌［1］。原发性小肝癌定义为单个癌结节最大直径不超过3 cm或两个癌结节最大直径之和不超过3 cm。临床报道，小肝癌患者一般5年生存率为50%～60%，早期发现、诊断和治疗可明显改善预后，提高生存率［2］。目前，手术切除是小肝癌患者的主要治疗方法，但部分患者可能因早期微血管侵犯而在根治性手术后复发，预后不佳。因此，术前预测小肝癌微血管侵犯可指导临床医师选择合适的治疗方案，有效改善患者预后。本研究回顾性分析120例小肝癌患者的影像学资料，旨在为术前评估小肝癌有无微血管侵犯寻找有效的影像检查方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2018 年 1 月—2021 年 3 月本院经手术病理或穿刺活检证实的单发小肝癌患者120例，男91例、女29例，年龄34～63（50.24 ± 6.81）岁。肝功能分级：A 级 62 例，B 级 58 例；血清 AST（39.24±13.18）U/L，血清白蛋白（31.52±1.84）g/L，血清总胆红素（18.62±2.83）μmol/L。肿瘤发生部位：病灶位于肝左叶54例，位于肝右叶62例，肝尾状叶4例；肿瘤长径：＜1 cm 2例，1～2 cm 46例，＞2～3 cm 72 例；分化程度：低分化 39 例，中分化 22 例，高分化59例；根据中国肝癌分期（CNLC）方案［3］，120例患者临床分期均为Ⅰa 期。纳入标准：①单发小肝癌，最大直径≤3 cm；②术前行磁共振动态增强扫描及弥散加权成像检查；③无大血管侵犯及肝外转移征象。排除标准：①多发小肝癌；②术前或穿刺前接受过抗肿瘤治疗；③MRI 图像质量不能满足诊断。患者检查前均签署磁共振动态增强扫描知情同意书。

1.2 MRI 检查 扫描采用飞利浦3.0T 双源MRI（Achieva，Philips Medical Systems，Best，荷兰）与 8 通道体相控阵线圈，范围从肝组织的顶部达髂嵴水平。常规扫描包括T1WI同反相位、T2WI压脂序列。增强扫描采用THRIVE 序列动态，钆塞酸对比剂经静脉团注，剂量为0.1 mL/kg，流速为1 mL/s，然后注射20 mL 生理盐水。分别在动脉期注射钆塞酸20 s 后、静脉期注射钆塞酸60 s 后、延迟期注射钆塞酸120 s 后进行图像采集。扫描层厚为8 mm，层间距0.5 mm，视野320×320。弥散加权成像（DWI）参数：回波时间（TE）96 ms，重复时间（TR）8 000 ms，层厚 6 mm，间隔1 mm，矩阵 128×128，视野 340 mm×340 mm，激 励 次 数 2，采 集 时 间 132 s，b 值 为800 mm2/s。MRI影像学表现分别由本院2位经验丰富且具有高级职称的医师单独评价，观察小肝癌在MRI 增强各期及DWI 的征象，包括不规则包膜强化、晕征、毛刺征和DWI高信号。如2位医师诊断不一致，继续讨论，直至取得一致结论。

1.3 微血管侵犯病理诊断标准［4］①肝脏包膜下中央静脉、门静脉、小静脉发现癌栓；②血管内皮或血管平滑肌发现肿瘤细胞；③血管管腔的纤维蛋白或红细胞周围发现肿瘤细胞。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；多因素Logistic 回归分析小肝癌发生微血管侵犯的危险因素；采用受试者工作特性（ROC）曲线评价MRI增强扫描及弥散加权成像诊断小肝癌微血管侵犯的临床价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 小肝癌微血管侵犯的病理诊断及影像表现 小肝癌患者120 例，病理诊断为微血管侵犯35例（微血管侵犯组），无微血管侵犯85 例（无微血管侵犯组）；镜下观察显示微血管侵犯发生在近癌旁肝组织，距离病灶≤1 cm，为低分化小肝癌。小肝癌微血管侵犯影像学表现：梯度回波同反相位病灶呈低信号，T2WI病灶呈为高信号，DWI病灶呈高信号；不规则包膜强化、毛刺征、晕征影像。

2.2 小肝癌发生微血管侵犯的单因素分析 两组癌细胞分化程度以及MRI 检查不规则包膜强化、毛刺征比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.3 小肝癌发生微血管侵犯的多因素分析 对单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示分化程度低及MRI 检查不规则包膜强化、毛刺征是小肝癌发生微血管侵犯的危险因素（P均＜0.05）。见表2。

表2 小肝癌发生微血管侵犯的多因素Logistic回归分析

2.4 MRI 影像学特征对小肝癌发生微血管侵犯的诊断价值 绘制不规则包膜强化、毛刺征诊断小肝癌发生微血管侵犯的ROC 曲线。不规则包膜强化诊断小肝癌发生微血管侵犯的ROC 曲线下面积为0.734，敏感度为74.2%，特异度为90.5%；毛刺征诊断小肝癌发生微血管侵犯的ROC 曲线下面积为0.829，敏感度为88.6%，特异度为89.4%。

3 讨论

影像学研究显示，小肝癌向其周围肝组织浸润1 cm 的发生率是60%［5］。目前，对小肝癌微血管侵犯的治疗，除了单纯手术切除以外，还可选择更加积极的治疗方案，如经导管动脉化疗栓塞或放射栓塞相结合技术。早期发现小肝癌微血管侵犯，尽早制定治疗方案，可提高患者生存率及生存质量。与传统MRI 相比，MRI 动态增强扫描及DWI 对小肝癌的诊断更为有效［6］。DWI是目前唯一能够观察活体组织水分子运动的影像检测方法，其对水分子运动尤为敏感，通过呈现检测组织含水量相关的形态、病理改变，可以对组织病变进行定性诊断［7］。小肝癌微血管侵犯组织可发生组织血流及含水量的变化，然而迄今为止，MRI 动态增强扫描及DWI 与小肝癌发生微血管侵犯的相关影像特征研究尚不多见。

肝癌组织与正常肝脏组织血供不同。通过MRI动态增强扫描，可使两者血流灌注差异进一步增大，发现平扫不易发现或观察不清的影像征象；而且延迟强化有助于小肝癌包膜的显示，可以发现血流微循环的变化，利于小肝癌的诊断及预后评估。肝癌组织结构改变阻碍细胞内水分子扩散，从而导致弥散受限，DWI 表现为高信号，再结合动态增强扫描成像显示边缘不规则可提示微血管侵犯。有研究表明，T2 加权和扩散加权成像失配，即病灶在DWI 图像上相对于T2加权成像较大，提示微血管侵犯［8］。

本研究发现，MRI 动态增强扫描及DWI 的特征中不规则包膜强化、毛刺征与微血管侵犯具有相关性，微血管侵犯阳性患者中出现不规则包膜强化者占74.2%，毛刺征者占88.6%。包膜可有效限制肝癌侵犯邻近肝实质，但同时包膜中血管也容易被肝癌所侵犯。因此，小肝癌在包膜不完整，影像学出现包膜不规则强化时提示存在微血管侵犯；肿瘤更易发生浸润性生长，侵犯周围肝组织，同时发生远处转移的可能性增加，而其病理分级也越低［9］。研究显示，肿瘤形态不规则与微血管侵犯存在有关［10］。毛刺征即小肝癌周围边缘模糊，出现伪足或尖刺样改变，为肿瘤形态不规则影像，提示肿瘤血管微循环的建立。本研究发现毛刺征诊断小肝癌微血管侵犯的ROC 曲线下面积为0.829，诊断小肝癌微血管侵犯的敏感度及特异度均较高。肿瘤出现毛刺征影像特征更加有利于微血管侵犯的诊断。术前评估病理分级及确定有无微血管侵犯对于小肝癌患者制定手术方案及判断预后具有重要意义［11］。

本研究结果显示，术前对小肝癌患者进行MRI动态增强扫描及DWI 常规检查，如肿瘤显示不规则包膜强化和毛刺征影像，可以及时发现微血管侵犯，从而制定合理有效治疗方案，改善患者预后。但是，本研究不足之处在于是一项单中心、回顾性研究，存在选择偏倚；而且选择样本数量较小，数据分析中难免产生较大误差。因此，MRI 动态增强扫描及DWI常规检查对小肝癌微血管侵犯的诊断价值还需要加大样本量同时进行多中心分析研究。