右美托咪定复合布托啡诺用于老年无痛肠镜检查的效果

龙景新 李勇 顾晖 张柏银

(湖南省脑科医院麻醉科，湖南 长沙 410015)

无痛肠镜是在普通肠镜的基础上配以新型麻醉药物给予静脉注射，让患者在短暂的睡眠状态下安全地进行检查和治疗，但作为一种置入性操作，其过程中不可避免对肠道组织和神经产生一定刺激，诱发机体应激反应〔1〕。这种应激反应在老年患者中尤为明显，容易产生较大的血流波动和呼吸道反应，不利于检查的顺利进行，而近年来，有研究提及α2肾上腺素受体激动剂联合κ受体激动剂用于胃肠镜检查可有效抑制机体过度的应激反应〔2〕，但涉及老年患者的可行性和安全性等方面报道较少。本文观察了右美托咪定复合布托啡诺用于老年无痛肠镜检查的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年2月至2019年3月期间在湖南省脑科医院接受肠镜检查的80例老年患者，纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；②临床症状诊断为消化科疾病，具有无痛肠镜检查适应证；③术前血常规和心肺功能检查无异常者；④依从性好，临床资料完整；⑤患者及其家属对本研究知情，签署知情同意书。排除标准：①合并严重肝、肾心、脑血管疾病者；②肠腔狭窄或肛门、直肠化脓性感染者；③腹膜炎、肠穿孔或腹腔内广泛粘连者；④对本研究所涉及药物过敏或素体虚弱无法耐受麻醉给药方案者。随机分为对照组和观察组各40例。其中，对照组男23例，女17例，年龄61～72岁，平均(66.32±3.76)岁，平均体重指数(21.61±1.28)kg/m2，美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ和Ⅱ级例数分别为19例和21例；观察组男25例，女15例，年龄60～73岁，平均(65.92±4.01)岁，平均体重指数(21.45±1.17)kg/m2，ASA分级Ⅰ和Ⅱ级例数分别为18例和22例。两组一般临床资料无统计学差异(P>0.05)。本研究经湖南省脑科医院伦理委员会批准。

1.2方法 两组均常规禁食、禁饮、导泻，术前半小时肌注阿托品0.5 mg，然后开放上肢静脉通路，连接多参数监护仪监护心电图，监测脉搏、血压及脉搏血氧饱和度等生命体征，并吸氧面罩吸氧。对照组麻醉方案为静注布托啡诺10 μg/kg，5 min后缓慢静注丙泊酚1.5 mg/kg，注射时间控制在2 min以内，评估患者镇静状况，如镇静状态未达到要求则追加丙泊酚0.3 mg/kg，并以此类推，条件达到要求后方可进行无痛肠镜操作。观察组麻醉方案为静注布托啡诺10 μg/kg，5 min后缓慢静注右美托咪定，剂量为1.0 μg/kg，注射时间控制在2 min以内，评估患者镇静状况，如镇静状态未达到要求则静脉追加右美托咪定0.2 μg/kg，并以此类推，条件达到要求后方可进行无痛肠镜操作。检查过程中如果患者出现心动过缓则立即静脉给予阿托品0.3 mg，发生平均动脉压(MAP)过低(MAP≤60 mmHg)则静脉给予盐酸麻黄碱注射液5 mg，若血氧饱和度(SpO2)≤90%立即行面罩给氧，必要时给予机械通气。

1.3观察指标 比较两组不同时间点的Ramsay评分、血流动力学指标、检测检查前后的血清应激指标、记录相关时间指标、统计不良反应发生率。①Ramsay镇静分值为1～6分，1分为患者清醒、焦虑及躁动不安；2分为患者清醒、合作、定向力正常及轻度镇静；3分为患者清醒、能对指令有反应；4分为患者入睡、对光或声音有轻微反应；5分为患者入睡、对光或声音有缓慢反应；6分为患者入睡、对光或声音无反应；评定时间点为检查前(T0)、肠镜置入时(T1)、肠镜退出时(T2)和术后5 min(T3)。②血流动力学指标包括MAP、心率(HR)和SpO2，采用心电监护仪进行监测，时间为T0、T1、T2。③血清应激指标包括肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NE)和皮质醇(Cor)，采用血气分析仪进行检测，时间为检查前后。④相关时间指标包括苏醒时间、定向力恢复时间及苏醒至离开检查室时间。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组不同时间点的Ramsay评分比较 两组在T0时间点的Ramsay评分值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但观察组在T1、T2和T3时间点的Ramsay评分均明显高于对照组(P<0.001)，见表1。

表1 两组不同时间点Ramsay评分比较分)

2.2两组不同时间点的血流动力学指标比较 两组T0时间点的MAP和HR均无统计学差异(P>0.05)，两组在T1和T2时间点的MAP明显低于T0(P<0.05)，HR明显较高(P<0.05)，且观察组在T1、T2时间点的MAP和HR均明显优于对照组(P<0.05，P<0.001)。而两组在不同时间点的SpO2数值差异均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点的血流动力学指标水平比较

2.3两组检查前后血清应激指标比较 两组检查前AD、NE和Cor水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组检查后的AD、NE和Cor数值均较检查前明显升高(P<0.05)，但观察组检查后的各项应激指标均明显低于对照组(P<0.01，P<0.001)，见表3。

表3 两组检查前后的血清应激指标水平比较

2.4两组相关时间指标比较 观察组苏醒时间、定向力恢复时间及苏醒至离开检查室时间均明显短于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组相关时间指标水平比较

2.5两组不良反应发生情况比较 两组在检查期间出现的不良反应较为轻微，经适当处理后均有效缓解，并未影响到肠镜检查。其中，对照组出现2例体动、2例恶心和1例呼吸抑制，不良反应发生率为12.50%；观察组出现1例恶心和1例呛咳，不良反应发生率为5.00%，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.409，P=0.235)。

3 讨 论

无痛肠镜检查术已成为消化内科常用的诊疗方法〔3〕。但作为一种侵入性操作，无痛肠镜在检查过程中肠镜到达结肠的脾曲和肝曲处，肠系膜被牵拉及肠镜充气内压增高压迫肠道会对肠道组织和神经产生一定刺激，引发应激反应，出现体动和呛咳等不良反应〔4，5〕。针对这种情况，临床选取适宜的镇痛和镇静药物以确保肠镜检查术的顺利进行，目前常用给药方案为阿片类联合镇静类药物。丙泊酚通过增加氯离子传导，抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效果，起效时间快，维持时间为10 min左右，是内镜检查常用的镇静类药物，但容易呼吸抑制和循环不稳定等并发症，老年患者因功能衰退，且常合并其他慢性病症，发生并发症风险更大〔6〕。

右美托咪定可有效抑制脊髓背角α2受体，发挥良好的镇静、镇痛和抗焦虑作用，其外科手术维持期用药价值已逐渐被医师认可，史成梅等〔7〕提到右美托咪定辅助阿片类药物用于内镜检查可提供更佳的术中镇静效果。本研究结果说明右美托咪定复合布托啡诺用于老年无痛肠镜检查可有效维持患者血流动力学的稳定，其机制可能是右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可作用于脑和脊髓的α2B受体通过负反馈机制抑制神经元放电，并调节去甲肾上腺素的释放，发挥抑制交感活动的效应〔8〕；且右美托咪定发挥类似中枢和外周神经节阻滞剂的作用，进一步增强抗交感的效果，维持检查期间患者心血管系统的稳定性〔9〕。本研究结果说明右美托咪定复合布托啡诺用于老年无痛肠镜检查可有效减轻机体应激反应，这与安振平等〔10〕在其相关研究得出的结论相一致，其原因可能是右美托咪定可通过作用于脊髓背角α2A受体抑制突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，并抑制脊髓后角伤害性刺激向脑内传递，减少检查操作对机体应激系统的刺激〔11〕；且右美托咪定作用于α2C受体可抑制蓝斑-去甲肾上腺素能神经元轴的兴奋性，调节多巴胺能神经传导，减少皮质醇、胰岛素、儿茶酚胺和去甲肾上腺素等应激因子的产生〔12〕。本研究结果说明右美托咪定复合布托啡诺用于老年无痛肠镜检查具有较好的镇静效果，并缩短患者苏醒时间。这可能是由于右美托咪定作用于蓝斑核内α2A受体产生催眠、镇静和镇痛作用，引发并且维持自然非动眼睡眠，但其镇静具有明确的量-效关系，且药物作用下机体唤醒系统功能依然存在，因而患者苏醒时间较快，唤醒后合作〔13〕。研究提及右美托咪定选择性高，几乎不作用于α2和β受体，无呼吸抑制作用，有利于减少侵入性操作检查过程中患者体动情况〔14，15〕。