老年腰椎间盘突出症患者术后康复效果的影响因素

李明珠 史栋梁 刘晓雅 王曦 郭雅 孟亚君 孟庆良

(河南省中医院骨病一科，河南 郑州 450000)

腰椎间盘突出症(LDH)是导致腰腿痛常见原因，外伤、遗传、职业均可能是诱发LDH的因素，据统计，腰腿痛患者中约18%为LDH导致，且近年LDH发病率不断升高，患者生活质量受严重影响〔1〕。10%～12%的LDH患者经保守治疗无效后需接受手术治疗，较传统手术，经皮内镜手术可减轻对腰椎后柱结构稳定性的破坏，更利于患者术后恢复，进而提高生存质量〔2，3〕。尽管经皮内镜手术治疗LDH已取得较好手术效果，但因老年患者基础疾病多，自身免疫力低下，手术耐受力差，术后易出现感染、心力衰竭等并发症，术后康复效果不佳〔4〕。因此，寻求老年LDH患者术后康复效果不佳可能的影响因素至关重要，这也成为近年研究热点。本研究主要观察LDH患者术后康复效果，并分析术后康复不佳可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析、收集2018年1月至2020年6月河南省中医院收治完成手术治疗及术后随访的120例老年LDH患者病历资料；本研究设计符合伦理学相关规定。其中男66例，女54例；年龄60～73〔平均(65.62±3.26)〕岁；突出节段：L3～4 12例、L4～5 63例、L5～S1 45例。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《实用骨科学》〔5〕中LDH诊断标准，且经影像学检查确诊；②临床资料、影像学资料均完整；③患者对本次研究资料采集、阅览知情；④在本院接受经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗，且年龄均≥60周岁；⑤完成术后随访，随访时间≥3个月。排除标准：①合并骨肿瘤或其他恶性肿瘤；②合并重要脏器病变或功能不全；③伴发育性椎管狭窄；④非LDH导致的腰腿疼痛；⑤伴免疫系统疾病。

1.3术后康复效果评估方法 参照日本骨科协会评估治疗(JOA)〔6〕标准评估患者术前、术后3个月时腰椎功能，该量表共包括主观症状(9分)、临床体征(6分)、日常活动受限度(14分)、膀胱功能(-6～0分)4个方面，总分为29分，分数越高，分数越低表明功能障碍越严重；并计算术后3个月改善率=(术后3个月JOA评分-术前JOA评分)/术前JOA评分×100%；其中术后改善率≥50%为术后康复优良；反之为术后康复不良。

1.4临床资料收集分析方法 设计基线资料填写表，仔细查阅患者相关资料并记录研究所需基线资料情况，内容主要包括：(1)患者一般资料：主要包括患者性别(划分为男和女)、年龄、体重指数(BMI)、突出节段(L3～4、L4～5、L5～S1)、病程等；(2)基本信息：主要包括患者术前合并疾病〔包括高血压(符合《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》〔7〕相关标准)、糖尿病(符合《2012年糖尿病诊疗指南-美国糖尿病协会》〔8〕)中相关标准、心血管疾病(符合《心血管疾病诊疗》〔9〕中标准)等〕、术中神经根封闭(有/无)、术后早期康复训练(有/无)、术前疼痛程度〔采用视觉模拟评分(VAS)〔10〕评估患者术前1个月疼痛程度，该量表总分10分，分数越高，疼痛越重〕等。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行χ2检验、独立样本t检验、单项Logistic回归分析，并建立多元回归模型校正基线资料的影响作多因素分析检验。

2 结 果

2.1老年LDH患者术后康复效果 120例老年LDH患者有89例术后康复优良(优良组)，优良率为74.17%(89/120)；有31例患者术后康复不良(不良组)，占25.83%(31/120)。

2.2不同术后康复效果的年LDH患者基线资料比较 两组性别、突出节段、术中神经根封闭、术前疼痛程度、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)；病程、BMI、术前合并疾病、术后早期康复训练差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同术后康复效果老年LDH患者基线资料比较〔n(%)〕

2.3老年LDH患者术后康复效果影响因素的单因素分析 将2.2中分析得到的差异有统计学意义变量作为自变量，病程(1=>12个月，0=≤12个月)、术前合并疾病(1=有，0=无)、术后早期康复训练(1=无，0=有)。并将老年LDH患者术后康复效果作为因变量(1=不良，0=优良)，经单因素分析结果发现，病程长、术前合并疾病、术后未进行早期康复训练、BMI高均可能是老年LDH患者术后康复不良的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年LDH患者术后康复效果影响因素的单因素分析

2.4老年LDH患者术后康复效果影响因素的多因素分析 将2.2中全部资料纳入作为协变量，将老年LDH患者术后康复效果作为因变量(1=不良，0=优良)，校正性别、突出节段、术中神经根封闭、术前疼痛程度、年龄等带来的影响，建立Logistic多元回归模型分析结果显示，病程长、术前合并疾病、术后未进行早期康复训练、BMI高均可能是老年LDH患者术后康复不良的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 老年LDH患者术后康复效果影响因素的多因素分析

3 讨 论

目前，手术是治疗无严重神经损害且经6 w保守治疗后无效的LDH的主要手段，与传统手术比，经皮内镜手术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，更利于患者术后康复〔11〕。董杰等〔12〕研究报道称，LDH患者经皮椎间孔镜治疗后，有20%～25%的患者术后疗效不佳，康复效果不达预期，不利于患者预后。本研究纳入患者与上述研究结果相似，这也提示老年LDH患者术后仍有部分患者康复效果不佳，为提高此类患者术后康复效果，本研究重点分析老年LDH患者术后康复不良的影响因素。

一般认为病程不超过6个月内接受手术治疗的LDH患者可获得较好的治疗效果，该阶段患者神经损害程度较轻，脊柱退变不明显〔13〕。病程较长的患者因神经组织长期处于压迫状态，导致瘀滞性缺氧，且随着病程延长，这种缺血、缺氧给患者带来的损伤将不可逆转，神经组织继发变性及纤维化；此外，长期机械压迫及炎症刺激导致机体神经根处于高张力、低血运等状态，进而导致神经不可逆损伤，影响术后康复效果〔14〕。因此，术前医护人员应仔细询问患者病情信息，关注病程，尽量为病程较长的患者实施保守及手术综合干预，以提高术后康复效果。高血压、糖尿病等均是慢性疾病，可能会增加老年群体心血管疾病发生风险，一旦发生心血管疾病，可损害LDH患者腰椎周围组织血运，继而影响患者术后康复，同时合并慢性基础性疾病，也可加重患者心理负担，尤以部分合并多种基础疾病的患者更为严重，这将降低LDH患者术后运动积极性，不利于术后康复〔15〕。因此，对于合并高血压、心血管疾病等老年LDH患者，术前临床应采取有力措施平稳降压、改善心脏功能，进而提高术后康复效果。术后早期规范化康复训练，如腰背肌功能训练，可在一定程度上加速患者血液流动，增加局部供氧量，减轻局部组织水肿程度；此外，通过早期康复训练可增强骶棘肌力量，协助韧带保持脊柱稳定性及灵活性，进而避免隐形腰腿痛症状，利于患者术后康复〔16，17〕。因此，若患者术后身体条件允许，医护人员应尽可能早地对LDH患者实施术后早期功能锻炼，利于促进术后腰椎功能恢复，提高康复效果。与BMI低的老年人比较，BMI较高的老年人群脊柱载荷增加，患者腰背肌力量较弱且腰椎活动度小，加速腰椎周围结构的退变，同时对术后腰椎结构造成不同程度破坏，不利于预后，进而降低患者术后康复效果〔18〕。因此，建议临床对于BMI较高的患者，应及时给予患者饮食及运动指导，降低肥胖发生风险，进而提高LDH患者术后康复效果。