老年食管癌患者微创切除术后喉返神经麻痹与肺炎的相关性

茹玉航 王林 宋焕

(亳州市人民医院胸外科，安徽 亳州 236800)

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，我国食管癌的发病率居恶性肿瘤发病率的第5位〔1〕，发病者男性居多，且多集中在老年人群，尽管治疗方法不断改进，但是患者的生存率及预后仍不客观〔2〕。手术治疗是食管癌的主要治疗方法，但是手术治疗具有侵入性，影响患者的生存率及预后。近年来，通过胸腔镜手术形式的微创切除术具有创伤小、术后恢复较快的优点，在临床中得到广泛应用〔3〕。食管癌微创切除术后患者常伴有肺炎、喉返神经麻痹及吻合口瘘等并发症的发生，其中肺炎是术后最常见的并发症。近年的研究表明〔4〕，术后肺炎可导致患者手术死亡率增加，住院时间延长，是影响患者预后较差的独立危险因素。术后肺炎逐渐引起临床重视，认识影响患者肺炎发生的危险因素至关重要，可在临床及时采取预防措施从而达到患者预后的目的。有研究表明，喉返神经麻痹可能导致患者误吸的风险增大，增大吸入性肺炎的发生率〔5〕。本研究回顾性分析微创手术治疗的老年食管癌患者，探究影响其术后肺炎的危险因素，阐明术后肺炎与喉返神经之间是否存在相关性。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2015年1月至2019年12月于亳州市人民医院诊断为食管癌的老年患者作为研究对象，病例纳入标准：①经胃镜、胸腹部CT、术后病理确诊为原发性食道癌；②术前未接受放化疗治疗；③未见严重肺功能不全；④患者及家属同意接受微创小切口手术；⑤患者年龄≥60岁；⑥未合并其他部位恶性肿瘤的患者。排除标准：①伴有严重精神疾病；②术前接受放化疗治疗；③伴有严重心肺功能不全；④病历资料不全；⑤合并有其他部位恶性肿瘤。实验最终纳入病例258例患者作为研究对象，收集患者的基本资料及手术资料，根据患者术后是否发生肺炎，分为肺炎组和非肺炎组，比较两组基本临床资料及手术、术后资料。本研究经医院医学伦理委员会审查通过。肺炎组36例，平均年龄(68.24±4.75)岁，非肺炎组222例，平均年龄(66.33±5.23)岁明显低于肺炎组(t=2.057,P=0.041)。两组肿瘤分布、病理分期比例及术前肺功能指标间均无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料〔n(%)〕

1.2手术方法 所有患者采用微创小切口手术的治疗方式。手术前所有患者进行全身麻醉，取左侧位，于左胸腋中线的第7～8肋间置入胸腔镜套管，开展胸腔镜的探查工作(探查患者的胸膜腔是否粘连、肺部及胸膜是否存在转移性病灶、有无胸腔积液)。在患者的左胸前外侧第5～6肋间做切口置入Trocar，对肿瘤的位置、形态及周围脏器进行探查。切开患者背阔肌前缘及前锯肌使得肋间肌肉表面完全显露出来，剖开纵隔胸膜，游离食管，切除食管病灶，同时清扫纵隔、隆突等处淋巴结，之后进行食管胃吻合，结束手术。

1.3观察指标 (1)一般临床资料：收集患者的基本临床资料包括性别、年龄、肿瘤位置等。(2)手术指标：患者手术过程中的出血量、手术时间、是否输血、清扫的淋巴结数等。(3)术后并发症：①肺炎：根据“美国胸部科学会和美国传染病协会肺炎诊断标准”〔6〕。②喉返神经麻痹：手术过程中，左侧，右侧或两侧 RLN 受到任何类型的损伤而导致的喉部神经支配部分中断、喉部肌肉的活动能力不足，临床上常表现为声音嘶哑、呛咳和(或)误吸、发音困难等。其诊断主要依靠喉镜或支气管镜观察到喉部肌肉活动能力不足。③吻合口瘘：临床诊断通过内镜下观察到吻合口裂开或瘘管，可见唾液或食物残渣通过颈部切口渗出或由消化道造影或 CT 扫描确诊的纵隔或胸腔内水溶性造影剂外渗。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件进行t、χ2检验。影响患者术后发生肺炎的独立危险因素采用Logistic回归分析。

2 结 果

2.1手术相关指标比较 本研究中51例(19.77%)患者出现喉返神经麻痹，肺炎组13例(36.11%)患者出现喉返神经麻痹，明显高于非肺炎组〔38例(17.11%)，χ2=7.046,P=0.008〕。肺炎组清扫淋巴结野数为3的比例较非肺炎组显著增大，差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2影响肺炎发生的独立相关因素分析 多因素Logistic回归分析结果表明，年龄(B=0.386，SE=1.624，Waldχ2值=5.612，OR=1.110，95%CI：1.036～1.318，P=0.029)。与喉返神经麻痹(B=0.604，SE=1.796，Waldχ2=10.50,OR=2.512,95%CI：1.406～4.516，P<0.001)，是影响患者术后发生肺炎的独立危险因素。

3 讨 论

食管切除后常伴有肺部并发症的发生，其中术后肺炎是最常见的并发症，可导致患者住院时间延长、住院费用增加，如果不及时治疗，很可能会导致患者发生急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭甚至是死亡，对患者的长期生存率及生活质量产生不良影响〔7〕。本研究中，患者术后肺炎的发生率为13.95%，目前不同研究报道食道癌患者术后肺炎的发生率为10%～28.9%〔8～10〕，与本研究结论一致。

有研究表明，年龄是导致食管癌术后发生肺炎的独立相关因素〔11〕，可能与老龄患者年龄越大，其身体代谢功能下降，同时高龄患者伴有多种慢性基础疾病不利于恢复有关，与本研究结论一致。本研究结果表明，患者术后发生肺炎与喉返神经麻痹间存在显著相关性，喉返神经损伤导致患者喉部肌肉动力不足，影响患者咳嗽反射并导致其误吸、呛咳的风险增加，从而大大增加了患者发生吸入性肺炎的风险。有研究表明，食管切除术后存在喉返神经麻痹的患者，其肺部并发症的发生率显著升高〔12〕。研究表明，64例食管癌患者中，23.4%的患者术后因喉管神经麻痹单侧后部肌肉动力不足而发生误吸〔13〕，且有研究评估了头颈部或胸部手术患者术后喉返神经麻痹的误吸发生率约为20%，导致患者发生吸入性肺炎的概率大大增加〔14〕。

有研究通过食管癌微创手术技术学习曲线，制作了患者术后喉返神经麻痹及肺炎发生率的折线图，两者的趋势相近，提示两者之间存在强相关性〔15〕。本研究对食管癌患者术后喉管神经麻痹及肺炎的发生之间的相关性进行了探究，结果表明两者之间存在显著相关性，提示预防喉返神经麻痹可有效减少术后肺炎的发生。患者术后发生肺炎使得患者的住院时间延长、生存率降低，对患者的生存预后均产生不利影响，通过预防患者喉返神经麻痹可有效改善患者预后并增加其生存率。影响食管癌患者术后肺炎发生的因素较多，有研究表明，输血是肺炎发生的独立危险因素，输血常常导致急性肺损伤，组织学检查常见肺水肿、中性粒细胞外渗等〔16〕。但本研究中尚未得出输血与肺炎发生率间存在相关性的结论，可能与本研究纳入的病例有限有关。本研究属于回顾性研究分析，收集的病例资料存在局限性，且病例仅来源于本院，纳入的样本量有限，尚需进一步扩大样本量进行队列研究分析来论证。