非瓣膜型心房颤动患者血浆同型半胱氨酸水平与CHA2DS2-VASc 评分的关系

林凡非

（厦门大学附属福州第二医院，福建 福州 350000）

心房颤动是心房快而不规则的搏动，可原发或继发于其他心律失常、心脏疾病及心外疾病，是临床工作中较多见的心律失常之一。因心房颤动时心房无有效收缩不能充盈心室并且血液淤积于心房，从而可导致血栓栓塞、心力衰竭等一系列并发症，进而严重威胁患者的身体健康及影响生活质量。CHA2DS2-VASc评分是2014年AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南提出，近年来各项研究显示相对于CHADS2，可更好的评价低风险者，现已逐渐取代CHADS2作为常用评价心房颤动并发脑卒中的风险的标准。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是近年发现的一个氧化应激标志物，已逐渐被证明参加了心房颤动的发生、发展、预后及复发等一系列过程。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 入选2015年10月至2016年12月收入贵阳市第一人民医院心内科病房非瓣膜型心房颤动的患者作为观察组（A组：共80例，男性38例，女性42例，年龄46～86岁；其中阵发性心房颤动组为A1组（共17例，男性8例，女性9例，年龄50～86岁）、持续性心房颤动组为A2组（共63例，男性30例，女性33例，年龄46～86岁），以及同期病房的窦性心律者作为对照组（B组：共82例，男性43例，女性39例，年龄40～84岁）。所有患者均依据心电图或24 h动态心电图证实为心房颤动心律或窦性心律。根据《2010欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南》，按照心房颤动持续时间的不同，分为：①阵发性心房颤动：心房颤动持续＜48 h，可自行转复窦性心律。②持续性心房颤动：心房颤动持续超过7 d，或者需要转复窦性心律治疗（药物转复或者直接电转复）。

1.1.2 收集资料 包括性别、年龄、肝肾功能、是否有高血压、糖尿病、高脂血症[胆固醇和（或）三酰甘油和（或）低密度脂蛋白增高]、心功能不全、血栓栓塞病史、血管疾病（心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病）等。标本收集和测定所有研究对象均于入选后第2天清晨空腹，取外周静脉血，送贵阳市第一人民医院检验科生化实验室。

1.1.3 排除标准 瓣膜性心脏病及换瓣术后；甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况导致的心房颤动；急性炎症性疾病；使用叶酸或含有叶酸成分药物者；免疫系统疾病，恶性肿瘤，严重的肝肾功能不全等。

1.2 相关仪器、试剂 ①同型半胱氨酸检测试剂盒（酶法）（北京九强生物技术股份有限公司，批号：YZB/国0591-2005）。②日立7600生化分析仪（Hitachi Model 7600 Series Automatic Analyzer）。

1.3 CHA2DS2-VASc 评分 计算依据CHA2DS2-VASc评分系统，心力衰竭和（或）EF＜40%计1分，高血压计1分，年龄≥75岁计2分，年龄65～74岁计1分，糖尿病计1分，卒中/短暂脑缺血/血栓栓塞史计2分，血管疾病计（主要指陈旧心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）1分，女性性别计1分。计算每位患者的CHA2DS2-VASc评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件包进行统计分析，计量资料分析采用独立样本t检验，以均数±标准差（）的形式表示；计数资料分析采用χ2检验。Hcy水平与CHA2DS2-VASc评分的关系采用线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 各组患者的临床特征：两组患者在肝功能（丙氨酸转氨酶）、肾功能（血肌酐）、高血脂症方面无显著差异（P＞0.05）。见表1、表2。

表1 非瓣膜型心房颤动组与窦性心律组基础资料1（）

表1 非瓣膜型心房颤动组与窦性心律组基础资料1（）

表2 非瓣膜型心房颤动组与窦性心律组基础资料2

2.2 非瓣膜型心房颤动组与窦性心律组CHA2DS2-VASc评分各项目比较 窦性心律组与非瓣膜型心房颤动组相比，在性别、高血压、糖尿病、血管疾病这4项评分中无显著差异（P＞0.05），在年龄≥75岁、卒中/TIA/血栓栓塞史、年龄65～74岁、心力衰竭和（或）EF＜40%、这4项评分中有显著差异（P＜0.05）。见表3。

表3 非瓣膜型心房颤动组与窦性心律组CHA2DS2-VASc评分各项目比较[n（%）]

2.3 非瓣膜型心房颤动组与窦性心律组Hcy的水平及CHA2DS2-VASc评分的差异 与窦性心律组相比，非瓣膜型心房颤动组中Hcy的水平及CHA2DS2-VASc评分水平明显增高（P＜0.05）。见表4。

表4 非瓣膜型心房颤动组与窦性心律组Hcy的水平及CHA2DS2-VASc评分的差异（）

表4 非瓣膜型心房颤动组与窦性心律组Hcy的水平及CHA2DS2-VASc评分的差异（）

注：a与窦性心律组比较P＜0.05。

2.4 Hcy及CHA2DS2-VASc评分的关系 无论是在非瓣膜型心房颤动组或窦性心律组中Hcy及CHA2DS2-VASc评分之间呈现明显的正性相关关系，窦性心律组（回归方程Y=0.294X-0.923，P＜0.05），非瓣膜型心房颤动组回归方程Y=0.307X-0.1.452，P＜0.05）。见图1、图2。

图1 窦性心律组中Hcy及CHA2DS2-VASc评分的关系

图2 非瓣膜型心房颤动组中Hcy及CHA2DS2-VASc评分的关系

2.5 非瓣膜型心房颤动组亚组分析 将非瓣膜型心房颤动组分为阵发性心房颤动组及持续性心房颤动组，两组患者如表4所示在肝功能（丙氨酸转氨酶）、肾功能（血肌酐）、高脂血症 方面无显著差异（P＞0.05）。见表5、表6。

表5 阵发性心房颤动组与持续性心房颤动组基础资料1（）

表5 阵发性心房颤动组与持续性心房颤动组基础资料1（）

表6 阵发性心房颤动组与持续性心房颤动组基础资料2

2.6 阵发性心房颤动组与持续性心房颤动组CHA2DS2-VASc评分各项目比较 阵发性心房颤动组及持续性心房颤动组相比，如表5所示，在性别、高血压、糖尿病、这三项评分中无显著差异（P＞0.05），在年龄≥75岁、卒中/TIA/血栓栓塞史、年龄65～74岁、心力衰竭或/和EF＜40%、血管疾病这五项评分中有显著差异（P＜0.05）。见表7。

表7 阵发性心房颤动组与持续性心房颤动组CHA2DS2-VASc评分各项目比较[n（%）]

2.7 阵发性心房颤动组与持续性心房颤动组Hcy的水平及CHA2DS2-VASc评分的差异 与阵发性心房颤动组相比，持续性心房颤动组中Hcy的水平及CHA2DS2-VASc评分水平明显增高（P＜0.05）。见表8。

表8 阵发性心房颤动组与持续性心房颤动组Hcy的水平及CHA2DS2-VASc评分的差异（）

表8 阵发性心房颤动组与持续性心房颤动组Hcy的水平及CHA2DS2-VASc评分的差异（）

注：a与持续性心房颤动组比较P＜0.05。

3 讨论

非瓣膜性心房颤动是临床上常见且危害严重的快速性心律失常，心房颤动时心房同步协调运动的丧失，致心房内血液流通淤滞，血栓形成。心房颤动血栓形成和血液动力学紊乱、血小板活化、凝血酶增加、纤溶、抗凝系统失活、内皮损伤、氧化应激等因素密切相关[1]。心房颤动进一步发展后可导致心动过速性心肌病、心力衰竭和血栓栓塞性疾病等事件发生，其中以脑卒中危害最大。而CHA2DS2-VASc评分系统将危险因素分为两个方面，即主要危险因素及非主要危险因素，既往脑卒中或TIA史和年龄≥75岁者是心房颤动的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为脑卒中的高危患者[2]，由于在此次研究中非瓣膜性心房颤动中高龄及既往脑卒中或TIA史患者明显多于窦性心律组，故非瓣膜性心房颤动组CHA2DS2-VASc评分明显高于窦性心律组。而持续心房颤动组CHA2DS2-VASc评分明显高于阵发性心房颤动组，通过分析各CHA2DS2-VASc评分项目可见同样是由于高龄及既往脑卒中或TIA史患者明显高于阵发性心房颤动组。不过由于本次试验阵发性心房颤动组样本量较少，可进一步行大样本人群试验证实。

心房颤动是卒中的高危因素，而非心房颤动疾病如高血压、糖尿病、冠心病、心功能不全等也可大大增加卒中的风险。目前有许多研究针对于前文两种评分对非心房颤动患者卒中的预测价值进行了各方面的研究。越来越多的试验结果显示发现无论是否合并心房颤动，上述两种评分都可以独立地预测卒中发生。通过Frahangmin的研究发现，相对于窦性心律者，心房颤动者卒中风险较其增加4.8倍，并且该研究也发现冠心病、高血压病、心力衰竭均可不同程度的增加卒中的风险[3]。上述两种评分均中的危险因素均包括心力衰竭、高血压、血管疾病，而这些疾病本身也是属于心血管疾病范畴。故无论是CHADS2评分或CHA2DS2-VASc评分均对非心房颤动患者卒中存在一定的预测价值。

人体血浆Hcy浓度通过甲硫氨酸循环维持动态平衡，而叶酸、维生素B12和维生素B6等物质的缺乏或甲硫氨酸合成酶（MS）、胱硫醚-β-合成酶（CBS）、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）的缺陷都可引起高同型半胱氨酸血症。Hcy增高可以直接或间接引起血管内皮细胞的损伤，进而促进血管平滑肌细胞增殖，并且可影响低密度脂蛋白的氧化，增强血小板功能及促进血栓形成。此外，Hcy在自身氧化过程中可产生大量的自由基及过氧化物，可引起氧化应激，增多的活性氧（ROS）可通过影响钙调蛋白或导致细胞膜脂质过氧化引起细胞内Ca2+超负荷。并且有研究显示，Hcy水平增高与缺血性卒中明显相关[4]。综上所述，高同型半胱氨酸血症（Hhcy）可引起心脑血管性疾病、静脉血栓形成及周围动脉闭塞性疾病等事件的发生。

本研究发现，与窦性心律者对比，心房颤动患者的Hcy浓度明显增高，而且持续性心房颤动患者显着高于阵发性心房颤动患者。这与Nasso等[5]通过观察多例经微创消融的非瓣膜性心房颤动患者，发现血浆Hcy浓度与心房颤动复发率呈正相关；Hcy临界值16 μmol/L，可作为判定心房颤动是否复发的预测指标。Shimano等[6]通过研究成功内科射频消融的心房颤动患者其Hcy水平与不良心血管事件之间的关系，显示了Hcy水平与不良心血管事件发生率呈正性相关。通过上述研究表明，血浆Hcy浓度与心房颤动的发生、复发以及心房血栓形成等事件发生存在重要的联系。并且在窦性心律患者中，Hcy水平高者，相应CHA2DS2-VASc评分也增高，Hhcy是动、静脉血栓形成的独立危险因素[7]。虽然Hcy血浆浓度水平及对卒中事件的发生、心房颤动的维持和发展等临床意义尚未得到明确阐明。但是通过上述大量研究，可见不单是在心房颤动患者中，在窦性心律患者中Hcy水平与血栓事件的发生也存在明确的相关性，不过还是需要大量的试验来进一步证明。

本研究发现，Hcy浓度与CHA2DS2-VASc积分之间呈现正性相关关系。CHA2DS2-VASc积分包括了心、脑血管疾病多项重要的临床危险因素，然而，用于评价非瓣膜型心房颤动患者及窦性心律患者的脑卒中风险的血清标志物，目前仍无检验快速、结果明确的检验室结果可运用。荟萃分析显示，Hcy浓度每增长5 μmol/L，脑卒中风险增高59%[8]。HOPE-2临床试验结果表明，可补充叶酸使Hcy降低，每降低3 μmol/L，则卒中风险可下降19%，整体病死率降低10%[9]。虽然通过研究显示Hcy与CHA2DS2-VASc积分正性相关，但可否作为非瓣膜型心房颤动及窦性心律患者发生脑栓塞的风险直接相关的血清学因子，尚需大样本的人群研究证实。

综上所述，血浆Hcy水平与CHA2DS2-VASc评分之间存在正相关。非瓣膜型心房颤动患者对比窦性心律患者，其Hcy的水平及CHA2DS2-VASc评分水平明显增高。持续性心房颤动患者对比阵发性心房颤动患者，其Hcy的水平及CHA2DS2-VASc评分水平明显增高。