参附汤合桂枝甘草汤辅治冠心病不稳定型心绞痛临床观察

李 根

（河南省修武县中医院内科，河南 修武 454350）

冠心病不稳定型心绞痛（Unstable angina pectoris，UAP）为常见心血管疾病，发生率达0.05%以上，病情进展迅速，其中15%～35%可发展至为急性心肌梗死，影响患者生命安全［1］。β-受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀类药物等为临床常用的冠心病UAP治疗药物，一定程度上能缓解心绞痛症状，但难以根治，停药后胸前区疼痛仍较明显。UAP属中医“胸痹”、“心痛”等范畴，为本虚标实之证，本虚为气血阴阳亏虚，标实为寒凝、瘀血、气滞、痰浊、交互为患，多见心肾阳虚证，治疗以温通心脉、补肾助阳为主。此外，研究发现，动脉粥样硬化为慢性炎症过程，细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）参与动脉粥样硬化形成，导致UAP发病［2］。本研究依据冠心病UAP心肾阳虚证病机特点，给予参附汤合桂枝甘草汤辅助治疗效果较好，报道如下。

1 临床资料

共99例，均为2019年7月至2020年7月我院收治的冠心病UAP患者，随机分为研究组50例和对照组49例。研究组男30例，女20例；年龄40～72岁，平均（53.59±6.02）岁；加拿大心血管学会（CCS）分级为Ⅱ级14例、Ⅲ级27例、Ⅳ级9例。对照组男26例，女23例；年龄42～70岁，平均（55.17±6.57）岁；CCS分级为Ⅱ级16例、Ⅲ级26例、Ⅳ级7例。两组性别、CCS分级、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①西医诊断标准符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》［3］中UAP诊断标准：缺血性胸痛，心电图表现：一过性ST段压低或T波倒置、低平，肌钙蛋白阴性。②中医诊断标准符合《中医病证诊断疗效标准》［4］中“心痛”、“胸痹”诊断标准，辨证为心肾阳虚证。主症为胸闷心痛，肢冷形寒；次症为心悸怔忡，自汗乏力，神倦懒言，小便清长；脉沉细或微，舌质淡胖苔薄白。

纳入标准：符合中、西医诊断标准，经超声心动图、心电图等确诊，CCS分级Ⅱ～Ⅳ级，年龄小于75岁。

排除标准：严重心力衰竭、肺源性心脏病及心肌梗死致心律失常，对研究所涉药物过敏，肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，合并恶性肿瘤，严重精神疾病。

2 治疗方法

两组均给予常规西医治疗。控制血糖血压，抗血小板（口服阿司匹林，1次100mg，日1次）。降低心肌耗氧量（口服酒石酸美托洛尔片，1次12.5～25mg，日2次）。抗缺血（口服单硝酸异山梨酯片，1次20mg，日2次）。调脂及稳定斑块（阿托伐他汀钙，口服，1次20mg，日1次）。心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油。

研究组加用参附汤合桂枝甘草汤治疗。药用党参15g，制附子10g，桂枝10g，炒白术12g，干姜10g，炙甘草6g。心痛较剧加细辛3g，花椒1g，荜苃10g，赤石脂12g，乳香10g，没药10g。水肿、喘促心悸加猪苓15g，茯苓30g，益母草15g，泽泻10g。日1剂，加水400mL，水煎取汁200mL，分2次服用。

两组均以2周为一疗程，治疗2个疗程。

3 观察指标

中医证候积分：治疗前后分别评估一次，主症按无、轻、中、重记0、2、4、6分，次症按无、轻、中、重无为0、1、2、3分。

心电图：治疗前后ST段压低大于等于2.5mm导联数（NST）、ST段压低数值总和（∑ST），仪器：心电图机（福田fx-7302）。

血清血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）水平：治疗前后采集清晨空腹血3mL，离心5min（1000r/min），分离血清，以上海信帆生物科技有限公司提供的酶联免疫吸附试剂盒测定ICAM-1、VCAM-1水平。

不良反应发生情况。

用SPSS22.0统计学软件处理分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

显效：心绞痛发作次数较治疗前减少大于80%，心电图恢复正常。有效：心电图发作次数较治疗前减少55%～80%，T波由平坦转直立或导联倒置T波变浅大于50%，ST下移回升大于0.05 mV。无效：未达上述标准或病情加重。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医证候积分、心电图变化比较表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分、心电图变化比较 （±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分、心电图变化比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 中医证候积分（分） NST（个） ∑ST（mm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 50 15.42±3.52 4.21±1.05* 3.32±1.12 1.21±0.57* 8.51±1.48 2.07±0.86*对照组 49 16.24±4.01 9.04±1.39* 3.74±1.35 2.07±0.69* 9.02±1.63 3.18±1.04*t 1.082 19.534 1.686 6.768 1.633 5.792 P 0.282 ＜0.001 0.095 ＜0.001 0.106 ＜0.001

两组治疗前后血清VCAM-1、ICAM-1水平比较见表3。

表3 两组治疗前后血清VCAM-1、ICAM-1水平比较 （ng/L，±s）

表3 两组治疗前后血清VCAM-1、ICAM-1水平比较 （ng/L，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 ICAM-1 VCAM-1治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 50 215.67±15.42 175.43±10.27*350.79±12.47 310.57±7.24*对照组 49 220.79±16.38 196.47±11.25*355.14±13.85 327.51±8.95*t 1.602 9.722 1.643 10.364 P 0.113 ＜0.001 0.104 ＜0.001

两组不良反应发生情况比较。治疗期间，两组均耐受良好，肝肾功能、血液系统未出现明显异常。研究组出现1例轻度口干，不良反应发生率为2.00%（1/50）；对照组头晕2例，不良反应发生率为4.08%（2/49）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.000，P=0.986）。

6 讨 论

UAP病因病机较为复杂，与冠状动脉粥样斑块不稳定、冠状动脉痉挛、斑块形成溃疡等因素有关。目前西医常采取止痛、降血脂、扩张血管等基础治疗，可一定程度缓解症状，但单纯西药如阿司匹林治疗，控制病情进展的基础上，仍有部分未充分抑制血小板，出现阿司匹林抵抗现象［5］。

UAP属中医“胸痹”、“心痛”等范畴。病机为本虚标实。《金匮要略》曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”而心肾同属少阴，心功能依赖肾气温煦，若肾阳亏虚，无法温煦心阳，则引发心阳不振，经脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹。《景岳全书》记载：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎肾。”因此，治疗当以补肾助阳为主。参附汤合桂枝甘草汤中桂枝性温味辛，入心通阳；干姜辛热温中；炙甘草甘温，补中益气；党参甘温，补脾胃元气；附子辛热，为补火之要药，温补元阳；炒白术甘温，益气健脾。诸药合用补肾扶阳、温中健脾，可下补肾命、中补脾土、上助心阳。现代药理研究发现，桂枝中桂皮醛有助于扩张冠状动脉、调节血液循环，党参可改善机体抗缺氧能力［6-7］。研究结果显示，研究组总有效率高于对照组，治疗后中医证候积分、NST、∑ST低于对照组。说明在西医常规治疗基础上加用参附汤合桂枝甘草汤切合心肾阳虚证病机，温补并用，振奋阳气，温通心脉，消除阴寒，则脉络通，胸痹诸症可愈，改善症状，纠正心电图ST段表现。

研究可知，冠状动脉粥样硬化为UAP病理基础，可激活NF-κB途径，促进VCAM-1、ICAM-1生成，诱发中性粒细胞进入动脉壁，增加斑块内炎症反应水平，同时VCAM-1、ICAM-1等黏附分子可诱发白细胞黏附，启动血管壁炎症反应，进一步增加斑块破裂风险［8］。参附汤合桂枝甘草汤辅助治疗能明显降低VCAM-1、ICAM-1水平，减轻炎症反应，有助于稳定斑块，可能为提高疗效的作用机制之一。

综上所述，参附汤合桂枝甘草汤辅治冠心病UAP效果较好，且安全，能有效改善症状，纠正心电图ST段表现，其机制可能与降低VCAM-1、ICAM-1水平，减轻炎症反应，稳定斑块有关。