ALB联合NRS2002评分对脑外伤术后CNS感染的预测价值

安晓静 蒋 玲 董晓露

中枢神经系统（CNS）感染是脑外伤患者常见的并发症，其发生发展与患者预后密切相关。已有研究证明发生中枢神经系统感染的患者死亡率明显增加[1]。在对脑外伤术后患者护理过程中，如果能进行有效的CNS感染风险评估，并尽早发现尽早干预，必将对该类患者预后十分有益。

患者的营养状况与其免疫力关系紧密，营养状况较差的患者感染风险明显增加[2]。现有研究表明，血清白蛋白（ALB）作为一种可以反映患者营养状况的指标[3]，在外科术后切开感染预测中发挥着重要作用[4]。ALB是否可以预测脑外伤患者术后CNS感染目前尚无研究说明。营养风险筛查2002（NRS2002）同样作为一种简单、容易执行的营养评估方法，目前在临床上得到广泛应用，对于老年患者，NRS2002高风险是院内获得性肺部感染的危险因素[5]。基于此，本研究通过联合ALB和NRS2002营养风险评分系统，对脑外伤患者是否发生中枢神经系统感染进行一项横断面研究，从而判断ALB联合NRS2002评分对脑外伤患者是否发生CNS感染以及预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究共纳入2019年-2021年入住本医院神经外科并诊断为脑外伤的患者332例。①纳入标准：患者诊断为脑外伤，且需要接受开颅手术治疗；患者无明显血液系统疾病；脑外伤发生前无明显感染；有完整的临床诊疗记录。②排除标准：住院期间自动出院未能进行完整随访患者；住院期间因非感染因素接受二次开颅手术患者；入院前1周内曾接受静脉输注白蛋白治疗。

1.2 临床指标 收集所有纳入患者的年龄、性别、白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白、肝功能、肾功能、血糖、血清白蛋白水平以及体重指数等指标，同时收集患者脑外伤类型、手术时间和术后引流时间。对所有患者进行NRS2002营养风险评分并记录为NRS2002。计算所有患者的血清白蛋白水平和NRS2002之差，记为一个新指标ALB-NRS2002。收集所有患者发生中枢神经系统感染的情况，对所有患者进行3个月随访，如果患者随访期间发生死亡，记录患者从入院到死亡的时间（天）。

1.3 统计学方法 使用SPSS 26.0统计软件对数据进行统计分析。对于连续性变量，统计前对所有数据进行正态性检验（Shapiro-Wilk法），符合正态分布的数据表示为±s，两组间比较采用两个独立样本t检验，不符合正态分布数据表示为中位数（四分位数），两组比较采用非参数检验。非连续性变量以百分数表示，两组数据之间的比较采用卡方检验。针对CNS感染预测评估，首先采用ROC曲线初步判断ALB-NRS2002对CNS的预测效果，再通过单因素Logistic回归进一步分析ALB-NRS2002指标对CNS感染的预测价值，随后采用多因素Logistic建立多种预测模型对ALBNRS2002指标进行校正以排除混杂因素的干扰。ALB-NRS2002对脑外伤患者预后判断价值则使用Kaplan-Meier生存曲线和COX生存分析进行统计。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 纳入的332例脑外伤患者基线数据资料如表1所示，其中61例发生CNS感染，271例未发生CNS感染。两组患者间年龄、性别、白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、血尿素氮和体质指数差异均无统计学意义。发生CNS感染患者血糖水平和NRS2002评分较非感染组高，血清白蛋白水平和ALB-NRS2002值较非CNS感染组更低。此外开放性脑外伤、手术时间大于4 h以及术后引流时间大于72 h均在感染组中占比更高。

表1 两组脑外伤患者基线资料比较

2.2 ALB-NRS2002对脑外伤患者CNS感染具有重要的预测价值 通过分别绘制ALB和ALBNRS2002对CNS感染的ROC曲线，我们发现两者对脑外伤患者CNS感染均具有较高的预测价值。两者曲线下面积分别为AUCALB=0.710和AUCALBNSR2002=0.757。与单独使用ALB预测脑外伤患者CNS感染相比，联合NRS2002评分系统具有更高的预测效能（图1）。为全面评估ALB-NRS2002对CNS感染的预测能力，本研究对数据进行了Logistic回归分析，并通过多种模型进行校正，结果如表2所示，提示无论是对数据进行标准化后进入方程还是对数据进行区间划分后进行分析，均提示ALB-NRS2002值对CNS感染有较强预测能力。

表2 Logistic回归分析ALB-NRS2002值对脑外伤患者发生CNS感染的预测能力

图1 ALB和ALB-NRS2002对CNS感染预测的ROC曲线

2.3 ALB-NRS2002对脑外伤患者预后具有预测价值 为分析脑外伤患者ALB-NSR2002值与死亡之间的关系，以死亡时间为横坐标，以ALBNRS2002值为纵坐标绘制散点图（图2），并执行Pearson相关分析，结果显示ALB-NRS2002值与死亡时间呈现正相关（r=0.265，P＜0.05）。根据所有患者ALB-NRS2002值将患者分成三组，分 别 为Q1（13.2-31.1）、Q2（31.2-36.3）和Q3（36.4-46.5），并根据三组患者生存情况绘制Kaplan-Meier生存曲线（图3）。结果显示Q1组患者生存率较Q2和Q3组明显下降，提示ALBNRS2002值与脑外伤患者预后密切相关。为进一步分析对脑外伤患者的预后的影响因素，本研究以患者生存时间为因变量，以年龄、性别、血常规指标、肝肾功能指标、体质指数、是否手术时间大于4 h、是否开放性创伤、术后引流是否大于72 h以及ALB-NRS2002值为自变量，构建多变量COX回归模型，结果显示血糖[1.595（1.193-2.132），P=0.002]和ALB_NRS2002[0.876（0.813-0.945），P=0.001]对患者预后存在重要预测价值

图2 ALB-NRS2002值与脑外伤患者术后死亡时间散点图

图3 不同水平ALB-NRS2002值的脑外伤患者Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

脑外伤在神经外科病房十分常见，该类患者是否发生CNS感染是影响预后关键因素。能够在患者入院第一时间进行CNS感染风险评估，并有针对性地执行相应的护理措施必将为脑外伤患者的康复提供重要帮助。尽管如此，目前对脑外伤患者护理过程中发生中枢神经系统感染的预测尚无统一的方法。

3.1 ALB-NRS2002对脑外伤患者死亡具有重要预测价值 本研究通过回顾性分析2019年6月- 2021年6月期间入住我院神经外科的脑外伤患者的临床资料并进行短期随访。基线数据分析结果显示血糖、ALB、NRS2002、手术时间、开放性脑外伤和术后引流时间长等因素都可能促进CNS感染发生。在这些因素中有多项危险因素与CNS感染中国专家共识中讲述的一致[6]，而ALB和NRS2002等反映患者营养状况的指标以前并未涉及，故本研究结合患者入院时ALB水平和NRS2002营养风险评估情况，创新性地以两者之差产生一个新的指标ALB-NRS2002，并经过一系列统计学分析最终得出ALB-NRS2002可对脑外伤患者发生CNS感染进行有效预测。除此之外，本研究还对ALBNRS2002和脑外伤患者死亡之间的关系进行了分析，Pearson相关分析结果显示ALB-NRS2002与死亡时间之间呈现正相关（删失患者除外），Kaplan-Meier生存曲线和多变量COX生存分析均提示ALB-NRS2002对脑外伤患者死亡具有重要预测价值。

3.2 ALB-NRS2002值为CNS感染的保护性因素 由于在Logistic回归分析结果中，HR值为小于1，提示ALB-NRS2002值为CNS感染的保护性因素，即该值越大发生CNS感染风险越低，此结果和临床实际情况相符，即营养状况较好的患者机体免疫力较好，感染发生率相对较低。ALBNRS2002可近似看成连续性变量，对于连续性变量而言，直接使用Logistic回归对脑外伤CNS感染危险因素进行预测虽然可行，但实际意义可能并非如此，因为直接将连续性变量代入方程得到的HR值反应的是ALB-NRS2002值每增加1所降低的CNS感染风险，这种降低程度可能临床上比较小。为了更真实地反映ALB-NRS2002对CNS感染的预测情况，本研究在进行Logistic回归之前首对ALB-NRS2002值进行标准化，从而将其转化为所在总体符合标准正态分布，在此基础上再将转化后的ALB-NRS2002代入方程，最终得到的HR值反应的是ALB-NRS2002每增加一个标准差所降低的CNS感染风险，更加说明了对结果预测的可靠性。除此之外，我们还将ALB-NRS2002分成三等分，并设置为哑变量代入方程，以ALBNRS2002最高值组为参考，进行风险预测，最终得出ALB-NRS2002每降低一个等级，其CNS感染风险增加，其中ALB-NRS2002值最低组风险比最高组明显增加，差异具有统计学意义（P=0.001）。为了排除其它因素对ALB-NRS2002预测CNS感染结果的干扰，本研究对诸多因素进行了校正，共分为三个校正模型（表2）。模型a对常见非实验室指标进行校正，包括年龄、性别、体重指数、是否开放脑外伤、是否手术时间大于4 h和是否术后引流大于72 h。模型b对常见实验室指标进行校正，包括血常规、肝功能、肾功能和血糖情况。模型c对a和b中所有指标进行校正。结果显示，在校正了以上可能混杂因素后ALB-NRS2002仍具有较高的对CNS感染的预测能力。在执行COX生存分析时我们依然通过校正所有变量来提高结果的可信度。

3.3 ALB-NRS2002对脑外伤患者的CNS感染具有重要预测价值 本研究结果表明，ALB-NRS2002对脑外伤患者的CNS感染具有重要预测价值，对该类患者预后具有一定的预测能力。护理人员在对脑外伤患者进行护理的过程中，应时刻注意患者血清ALB和NRS2002营养状况评分情况，并进行计算得出ALB-NRS2002值，如果该值较低或者有下降趋势，提示该患者发生术后中枢神经系统感染风险增加，预后可能不良，此时应着重关注患者有无头痛以及意识和精神状态变化，加强体温监测，观察患者四肢张力有无变化以及有无脑膜刺激征等。如果发现异常情况，应及时和主管医生沟通患者病情变化，早期发现感染，尽早干预以提高患者预后，改善病情转归。

3.4 该项研究存在以下不足之处 首先，这是一项回顾性横断面研究，虽然进行了短期随访，但随访时间较短，对患者预后的评价能力稍显不足。此外本研究为单中心研究，样本量较小，纳入患者的生活环境相对单一，纳入患者对总体的代表性相对较低。由于目前尚无统一的对脑外伤患者术后CNS感染的预测模型，所以在研究过程中并无已有模型进行参考，在模型评价方面未进一步深入分析。关于脑外伤术后CNS感染以及预后的风险评估的研究仍需要大样本和多中心的前瞻性研究来进一步确定ALB以及NRS2002对该类患者的预测价值。

综上所述，ALB联合NRS2002营养风险评估（ALB-NRS2002）对脑外伤患者术后发生CNS感染以及短期内预后具有重要预测价值。ALBNRS2002值为CNS感染保护性因素，该值越高，患者发生CNS感染风险越低，预后越好。