胺碘酮注射液联合琥珀酸美托洛尔缓释片治疗冠心病心绞痛的疗效及其对血压和心率变异性的影响

吕虎，范从华，左文

(西昌市人民医院急诊科，四川 西昌 615000)

近年来随着人们生活作息规律的改变，每年约有100万人死于冠心病[1]。心绞痛是冠心病常见临床表现之一，若未得到及时有效的治疗，则可发生急性心衰，威胁患者的生命安全[2]。β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及硝酸酯类等均是临床治疗冠心病心绞痛常用药物。其中美托洛尔是一种具有高度特异的β1受体拮抗剂，在高血压、冠心病、慢性心衰及心律失常等疾病中应用较广泛[3]。胺碘酮可扩张血管，增加冠状动脉血流量，减少心肌耗氧量。普罗帕酮能降低心肌兴奋性，延长动作电位时长及有效不应期，进而延长传导。但有研究[4]指出，胺碘酮在改善快速心率失常患者心功能，纠正心率、血压等方面的效果优于普罗帕酮。基于此，本研究拟观察胺碘酮联合美托洛尔治疗冠心病心绞痛患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经西昌市人民医院医学伦理委员会审批通过后，选取2019年10月至2020年10月在西昌市人民医院治疗的92例冠心病稳定型心绞痛患者作为观察对象。纳入标准：(1)符合稳定型心绞痛诊断标准[5]，胸骨后压榨性疼痛、憋闷感(劳累过度或情绪激动后)，休息或含服硝酸甘油后可缓解，持续时间约3～5 min；心电图提示ST段下移；心脏彩超等可见狭窄现象；(2)心功能等级为Ⅱ～Ⅲ级；(3)意识清醒、可正常交流；(4)对本次研究知情同意者。排除标准：(1)近1个月内接受与本研究功能相似药物治疗者；(2)严重心肌梗死、心力衰竭，或伴肝肾功能不全者；(3)合并恶性肿瘤、免疫功能异常者；(4)精神障碍不能配合治疗者。根据非随机临床同期对照研究及患者自愿原则，将其分为观察组与对照组，每组各46例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 在常规治疗基础上，对照组患者给予琥珀酸美托洛尔+盐酸普罗帕酮注射液，其中琥珀酸美托洛尔起始剂量为6.25 mg，2～3次/d，治疗过程中视病情调整用药；然后给予患者70 mg盐酸普罗帕酮注射液静脉推注(10 min内完成)，剂量为0.5～1 mg/min，观察静脉滴注30 min后心率水平，若恢复效果不理想则再次静脉推注，心率恢复后改为口服普罗帕酮片，150 mg/次。观察组患者在常规治疗基础上使用琥珀酸美托洛尔+盐酸胺碘酮注射液治疗。其中琥珀酸美托洛尔服用方法同对照组，盐酸胺碘酮的具体用法如下：首先给予患者3 mg/kg盐酸胺碘酮注射液静脉推注(10 min内完成)，观察患者用药后的病情，若未有效恢复则继续重复两次上述治疗，然后以0.5～1 kg/kg的比例进行静脉滴注治疗，待心率稳定后持续滴注24 h，整个注射时间不超过4 d，心率恢复后改为口服盐酸胺碘酮片，0.2 g/次，两组患者均治疗5周。

1.2.2 指标检测方法 (1)入院时、治疗后24 h分别采用动态血压仪检测24 h平均收缩压(24 h SBP)、24 h平均舒张压(24 h DBP)、白昼(6∶00～22∶00)平均收缩压(dSBP)、白昼平均舒张压(dDBP)、夜间(22∶00～6∶00)平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)。(2)入院时、治疗后24 h采用美国BMSHolterC3000全息12导联动态心电图连续检测患者24 h心电信号，并计算24 h内全部窦性R-R间期标准差(SDNN)、RR间期差值均方根(RMSSD)、短期时间心跳间期平均标准偏差(SDANN)、24 h R-R间期连续50 ms的百分数(PNN50)及QT间期离散度(QTd)或心率校正QT离散度(QTcd)[连续监测3个QT间期，计算平均值，并以不同导联最长的QT间期(QTmax)或最长QTc间期(QTcmax)减去最短的QT间期(QTmin)或最短QTc间期(QTcmin)]。(3)入院时、治疗后4周分别采集两组患者空腹静脉血样，离心(3 000 rpm，离心30 min，4 ℃以下)后取上清液放于-80 ℃中保存备用，采用免疫荧光法检测患者N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)水平(试剂盒由广州万孚生物技术股份有限公司提供)，具有方法为：①滴加0.01 mol/L pH=7.4的磷酸盐缓冲盐溶液(PBS)于待检标本上；②滴加可完全覆盖标本的荧光标记抗体溶液，保温30 min；③将玻片按顺序过0.01 mol/L pH=7.4的PBS三缸浸泡，每缸3～5 min；④取出玻片，吸去多余水分，滴加一滴缓冲甘油，以盖玻片覆盖；⑤使用荧光显微镜观察标本的特异性荧光强度表示方法如下：(-)无荧光；(±)极弱的可疑荧光；(+)荧光较弱，但清楚可见；(++)荧光明亮；(+++--++++)荧光闪亮。待检标本特异性荧光染色强度达“++”以上，而各种对照显示为(±)或(-)，即可判定为阳性。(4)采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法测定脂联素(ANP)(试剂盒由上海康郎生物科技有限公司提供)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)(试剂盒由武汉赛培生物科技有限公司提供)、纤溶酶原液激活剂抑制物-1(PAI-1)的表达水平(试剂盒由江苏将来生物技术有限公司提供)。

1.3 观察指标

(1)治疗5周后临床疗效。显效：心绞痛发作次数下降80%以上，心电图明显好转或正常；有效：心绞痛发作次数下降50%～80%，心电图有所改善；无效：心绞痛发作次数提高或下降低于50%，心电图无明显改善，甚至加重。临床总有效率=显效率+有效率。(2)治疗前、治疗后24 h动态血压水平、心率变异性(HRV)相关指标(SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50)、QTd及血生化相关指标(NT-proBNP、ANP、Hcy、PAI-1)。

1.4 统计学分析

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治疗后24 h，两组患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均低于入院时，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

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表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者24 h动态血压水平

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表3 两组患者24 h动态血压水平

2.3 两组患者HRV相关指标比较

治疗后24 h，两组患者SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50水平均高于入院时，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者HRV相关指标比较

2.4 两组患者QTd比较

2.6 线性关系和检出限 用空白基质液分别配制OA、DTX1、DTX2质量浓度为1.00、5.00、10.00、20.00、100.00 μg/L的混合标准溶液系列，按试验方法进行测定，绘制标准曲线，线性回归方程及相关系数表见表3。结果表明，各元素的线性范围为1.00～100.00 μg/L，3种脂溶性贝类毒素的相关系数均达0.999以上。

治疗后24 h，两组患者QTd水平及QTcd水平均低于入院时，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者QTd比较

2.5 两组患者血生化相关指标比较

本研究发现观察组的临床总有效率高于对照组，说明胺碘酮联合美托洛尔治疗冠心病心绞痛患者疗效较显著。琥珀酸美托洛尔为β受体阻滞剂，在冠心病心率失常发作期间可不仅可降低心律失常及心源性猝死的发生率，还可降低心肌收缩能力并调整冠脉血流量，在治疗高血压、心绞痛、心衰等病症中应用广泛[3]。普罗帕酮为IC类抗心律失常药物，具有高效的转负率，但当血药浓度过高时可产生负性肌力的功效，对正常的左心室功能发挥抑制作用。胺碘酮属于苯并呋喃衍生物，大剂量使用时存在一定的潜在副作用，故目前多应用于威胁生命安全的快速心率失常中[7]，且低剂量的胺碘酮对心率失常、心绞痛的临床疗效已得到验证[8-10]。

治疗5周后，观察组的临床总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表6 两组患者血生化相关指标比较

3 讨论

心绞痛发病的主要原因是冠状动脉粥样硬化导致患者心肌细胞缺血缺氧，若未得到及时有效的治疗，则可导致心率、血压等严重失常，甚至还会导致心脏破裂、引发心肌梗死、猝死等，威胁患者的生命安全，且近年来其发生率有上升趋势[6]。因此，制定及时有效的治疗方案、改善预后有一定的必要性。

治疗后4周，两组患者NT-proBNP、ANP、Hcy、PAI-1水平均低于入院时，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表6。

②潮州供水枢纽拦河水闸消能工改造设计，通过三个消能设计方案的比较，表明其中二级消力池消能方案的消能效果较好，最后设计方案采用了二级消力池消能。

本研究中，观察组患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP水平均低于对照组，提示胺碘酮联合美托洛尔可更好的控制冠心病心绞痛患者血压水平，维持血压稳定。分析其原因可能是由于：胺碘酮可通过抑制肾上腺素受体而起到扩张血管的作用，降低血管阻力，减轻因冠状动脉狭窄或粥样硬化导致的血压升高状态。血压水平与冠心病心绞痛发病率呈正相关[11]，动态血压可全面、准确反映患者血压状态；而血压昼夜节律变化与冠心病的发生具有显著的相关性[12]。本研究对比两组患者HRV相关指标发现，观察组患者SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50水平均低于对照组，这可能与胺碘酮可抑制α、β肾上腺素受体的表达有关。首先，胺碘酮能有效阻断患者体内钾离子流动，延长心肌细胞点位传导，延缓心跳速率；其次，胺碘酮为临床常用的III类抗心律失常类药物，可阻碍钠、钙离子内流，延长患者心房、心室等动作电位及不应期，以此延缓心率、稳定心率。此外，本研究中，先给予患者静脉推注治疗，可促使患者体内血药浓度快速达到高峰，然后给予静脉滴注治疗，可确保血药浓度维持在较高水平，最后在患者心率恢复后给予口服药物，可保证患者血药浓度得以维持，以持续发挥抗心律失常作用。

QT间期可有效反应患者心脏电生理、形态及处理情况等之间的相互关系，QT间期的长短与心室传导时间及复极时间密切相关[13]。冠心病心绞痛患者心肌缺血可导致QTd的变化，QTd又能有效反应患者心室肌复极化离散程度，且与恶性心率失常的发生关系密切[14]。急性心肌缺血时，心率加快，QTd增大[15]。本研究显示，观察组患者的QTd水平及QTcd水平均低于对照组，说明胺碘酮可降低QT离散度和心肌耗氧量，改善心肌缺血状态，恢复β受体对交感神经的敏感性。

本研究显示，出院时，观察组患者NT-propBNP、ANP、Hcy、PAI-1水平均低于对照组，由此可推测胺碘酮可通过下调PAI-1水平，提高纤溶系统活性，降低炎性水平，防止平滑肌增生以缓解冠心病心绞痛症状。

综上所述，胺碘酮注射液联合琥珀酸美托洛尔缓释片治疗冠心病心绞痛的临床疗效较显著，可快速稳定心率、血压，改善心功能，减轻心肌损伤，并能通过下调NT-propBNP、ANP、Hcy、PAI-1水平，延缓病情进展。