NBI-ME联合染色内镜在早期胃癌及癌前病变中的诊断价值

蔡勇，赵晓琳，于久飞

(民航总医院消化肿瘤科，北京 100025)

胃癌是临床较为常见的消化道恶性肿瘤，多数患者就诊时已处于中晚期，若能识别早期胃癌及癌前病变，可显著提高远期生存率[1-3]。常规内镜是检测胃癌的主要手段，然而由于早期胃癌及癌前病变特异症状不明显，该检测手段的准确性较局限[4-6]。随着内镜技术的不断发展，醋酸染色内镜、窄带成像(narrow band imaging，NBI)、放大内镜(magnifyingendoscopy，ME)、窄带成像放大内镜技术(narrow band imaging magnification endoscopy，NBI-ME)已逐渐应用于食管癌、胃癌等消化道肿瘤的诊断中，可清晰观察微小病变情况，提高疾病检出率[7-8]。本研究拟分析醋酸内镜染色+NBI-ME镜下观察的病灶轮廓、胃黏膜表层形态、微血管形态与患者临床病理特征之间的关系，并以单独醋酸染色技术、NBI-ME作对照，分析醋酸内镜染色+NBI-ME在早期胃癌及癌前病变中的诊断价值，为进一步提高早期胃癌及癌前病变诊断效果及NBI-ME联合染色内镜诊断早期胃癌、癌前病变提供更多的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月至2020年10月民航总医院收治的198例胃部可疑病变的患者作为研究对象，所有患者在内镜下可观察到腹部不适、胃部病灶轮廓、胃黏膜表层形态或微血管形态异常。所有患者中，男性125例、女性73例；年龄38～77岁，平均(55.17±8.15)岁。患者均知情并签署知情同意书，且本研究经医院伦理委员会审批。纳入标准：(1)临床表现为多次腹部不适、腹胀、胃痛、反酸、嗳气、食欲降低及乏力等；(2)常规胃镜显示胃部可疑病灶，如病灶轮廓有分界线，胃黏膜表层形态及微血管形态不规则或消失、黏膜充血、隆起、粗糙、颗粒样、糜烂，符合胃镜筛查的相关诊疗指南[9]；(3)年龄18～80岁；(4)临床资料完整。排除标准：(1)合并心、肝肾肺等脏器功能严重异常者；(2)凝血功能异常者；(3)通过胃镜可明确诊断为进展期胃癌、胃息肉及胃出血者；(4)对本研究检查手段不耐者；(5)既往存在幽门螺杆菌感染根治及胃部手术史者；(6)伴消化道梗阻及食管静脉曲张者；(7)近期内服用过非甾体类抗生素者；(8)近期内罹患过呼吸道感染者；(9)妊娠期及哺乳期妇女；(10)认知功能障碍、精神异常者；(11)同期接受其他临床试验者。

1.2 检查方法

全部研究对象均行胃镜检查，检查前需禁食禁水10～12 h，常规麻醉。且所有研究对象均由同一位医师完成相关操作。

醋酸内镜染色检查：通过内镜喷洒管将15 mL的2%白醋溶液均匀喷洒于胃黏膜表面上，5 min后观察病灶轮廓、黏膜形态及血管结构。其中，早期胃癌及癌前病变表现为黏膜褪色，非中早期胃癌及癌前病变表现为黏膜着色不佳或着色均匀[10]。

NBI-ME检查：利用窄带光成像结合放大内镜检查，在白光模式下观察可疑病灶，对局部予以冲洗液喷洒以去除黏膜表明泡沫及黏液等，观察病变情况，再调整至窄带光成像模式对可疑病灶进行观察，并结合放大内镜对病变位置、黏膜结构及血管状态进行仔细观察。其中，早期胃癌及癌前病变表现为病变部位和周围黏膜组织之间存在分界线，病变部位周边的黏膜组织以形态和分布规律的上皮下毛细血管网和黏膜表面微形态为主要病症，而肿瘤表现为粗细、形态及分布不规律的肿瘤新生血管，而其上皮下毛细血管网消失，同时黏膜表面微形态结构不规则，在病变部位和周围黏膜组织之间常常出现分界线，反之则为非早期胃癌及癌前病变[11]。

NBI-ME联合醋酸内镜染色检查：在NBI-ME基础上，调回白光模式，在可疑病灶位置喷洒2%白醋溶液15 mL，观察病灶轮廓、黏膜形态及血管结构。其中，早期胃癌及癌前病变表现为黏膜褪色及病变部位和周围黏膜组织之间存在分界线，非中早期胃癌及癌前病变表现为黏膜着色不佳/着色均匀，且病变部位和周围黏膜组织之间无分界线[10-11]。

上述三种检查过程中，由同一位医师对病灶处予以多区域定点组织活检，通过10%甲醛固定胃黏膜标本，之后予以常规石蜡包埋，制成厚度5 μm切片，通过苏木精-伊红染色，用于病理组织检查，诊断标准参照《新编常见恶性肿瘤诊治规范》[12]。

1.3 观察指标

对病灶轮廓、胃黏膜表层形态及微血管形态进行统计评分[13]。1分：辨别病灶轮廓、胃黏膜表层形态及微血管形态困难；2分：能够辨别病灶轮廓、胃黏膜表层形态及微血管形态；3分：能够辨别病灶轮廓、胃黏膜表层形态及微血管形态部分细节；4分：可详细观察病灶轮廓、胃黏膜表层形态及微血管形态及细节。总分0～12分，分数越高，表明对病灶轮廓、胃黏膜表层形态及微血管形态的观察更清晰。同时以病理学检测作为金标准，对醋酸内镜染色、NBI-ME及二者联合三种检查结果一致性进行分析，并比较上述检查手段的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。灵敏度=真阳性例数/真阳性与假阴性例数之和×100%、特异度=真阴性例数/真阴性与假阳性例数之和×100%、阳性预测值=真阳性例数/真阳性与假阳性例数之和×100%，阴性预测值=真阴性例数/真阴性与假阴性例数之和×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三种检查方式在早期胃癌、癌前病变中的成像情况比较

醋酸内镜染色+NBI-ME中，醋酸染色后，病变区域苍白，与周围粘膜边界更加明显，表面微结构异常、微血管结构消失，显示效果较单用醋酸内镜染色、NBI-ME突出。见图1及图2。

2.2 三种检查方式在早期胃癌、癌前病变的图片质量比较

经病理实验证实，早期胃癌38例，癌前病变50例，非早期胃癌及癌前病变110例。醋酸内镜染色+NBI-ME观察的早期胃癌、癌前病变的图片质量评分均高于醋酸内镜染色及NBI-ME检查手段，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三种检查方式在早期胃癌、癌前病变及非早期胃癌及癌前病变的图片质量比较分)

2.3 三种检查方式对早期胃癌、癌前病变的诊断结果比较

198例胃黏膜可疑病变者中，病理组织活检检出阳性病例88例，阳性检出率为44.44%；醋酸内镜染色检出阳性病例95例，阳性检出率为47.98%；NBI-ME检出阳性病例95例，阳性检出率为47.98%；NBI-ME+醋酸内镜染色检出阳性病例92例，阳性检出率为46.46%，醋酸内镜染色、NBI-ME及NBI-ME+醋酸内镜染色与病理学诊断均具有较好的一致性(Kappa分别为0.706、0.767、0.878，P<0.001)。见表2。

表2 三种检查方式对早期胃癌、癌前病变的诊断结果[n(%)]

2.4 不同检查方法诊断效能的比较

醋酸内镜染色检查方法中，真阳性77例，假阳性18例，真阴性92例，假阴性11例；NBI-ME检查方法中，真阳性80例，假阳性15例，真阴性95例，假阴性8例；NBI-ME+醋酸内镜染色检查方法中，真阳性83例，假阳性9例，真阴性101例，假阴性5例。NBI-ME与醋酸内镜染色检查方法在曲线下面积(area under the curve，AUC)、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。NBI-ME+醋酸内镜染色检查的AUC、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于NBI-ME及醋酸内镜染色检查(P<0.001)。见图3及表3。

表3 不同检查方法诊断效能的比较

3 讨论

普通胃镜是筛查及识别早期胃癌及癌前病变的常用手段，而普通内镜下对微小胃黏膜病变的观察尚有不足，具有一定的随机性、主观性及经验性。因此，寻找一种精确的筛查手段在临床胃癌的筛查中显得尤为重要[4-6]。

随着内镜技术的不断发展，醋酸染色内镜、NBI-ME内镜应运而生[7-8]。其中醋酸染色内镜指在内镜下，将醋酸喷洒在病灶位置，可使病变区域迅速变白，出现白化反应，具有以下优势：(1)提高胃黏膜病变组织与正常组织的对比度，有助于辨别病灶情况；(2)病灶与正常胃黏膜分界线较清晰。然而，醋酸染色显示病灶病变界线的有效率并不总是理想的，图片的清晰度仍待进一步提高[8]。

NBI-ME是一种新型的内镜检查技术，已广泛应用于胃癌临床诊断中，通过短波长及窄频带照明，血红蛋白的窄波蓝绿光吸收率大大提高，使血管呈暗色并与黏膜背景形成鲜明对比，再与放大内镜结合，进一步提高对病灶的观察清晰度。相较于传统内镜，NBI-ME有助于辨别病灶轮廓、胃黏膜表层形态及微血管形态，可较好区分胃肠道上皮，并快速区分微小病灶。然而，NBI-ME在临床应用中仍存在不少弊端，譬如，内镜需尽可能靠近但不可触碰到病变位置，若不小心触及病变，可能会造成病变黏膜出血或损伤，干扰检查效果，导致误诊或漏诊。因此，NBI-ME检查对操作者的要求较高[14]。基于此，本研究拟探讨醋酸染色内镜辅助NBI-ME检查对胃癌的诊断价值，结果显示，两者联用增加病灶情况与正常组织的对比度，对提高早期胃癌及癌前病变检出率具有一定的促进作用。

此外，本研究发现，醋酸内镜染色+NBI-ME观察早期胃癌、癌前病变的成像质量评分均高于单用醋酸内镜染色、NBI-ME检查手段，提示醋酸内镜染色联合NBI-ME可提高早期胃癌及癌前病变的确诊率具，与苑素云等[15]研究报道较为类似。究其原因可能为：NBI-ME本身可较清晰地显示病灶情况，有助于医师分辨胃黏膜结构形态、血管形态变化、评估胃部病变情况。但是，黏膜出血可能会影响NBI-ME诊断效果，当辅助醋酸染色内镜检查时，醋酸可导致胃黏膜上皮细胞蛋白质三级结构产生可逆性变化，并促使黏膜表面发生白化反应，白化反应的程度及褪色时间可直观反映出胃黏膜腺凹的改变情况，提高病灶与正常组织的显像的对比度，进而提高对病灶情况的观察效果，从而改善诊断效果。

综上所述，醋酸内镜染色联合NBI-ME诊断较二者单独诊断时更能清晰地显示早期胃癌及癌前病变的病变情况，与病理检查具有较好的一致性，且诊断效能更高，对早期胃癌及癌前病变检出率的提高具有促进意义。