模拟教学联合案例复盘在麻醉危机资源管理培训中的应用

朱馥如 毛仲炫 刘敬臣

（广西医科大学第一附属医院第一临床医学院，广西 南宁530021）

0 引言

危机管理专家Steven Fink认为危机管理是组织者对所有危机因素发生的预测，是分析、化解、防范危机时所采取的行动，是对所有相关因素的一种管理，其目的在于消除或降低危机所带来的损失和威胁。通常把危机管理分为两部分，第一部分是危机发生前的预测、预防管理；第二部分是危机爆发后的应急和处理[1]。危机管理作为一门专门的学科，是为了应对突发的危机事件，为尽量使伤害降至最低点而事先建立的预防、处理体系和应对的措施。麻醉危机是在围术期出现的一种突发的，严重危及患者生命必须对其作出及时的、关键性的决策的一种紧急事件。有效地预防危机、及时地识别危机、正确处理危机是每一个麻醉医生必须具备的能力[2]。在传统的教学模式下，学生往往能够很好地掌握理论知识，但在真正处理麻醉危机事件时往往手足无措。传统的技能培训往往采用学徒式的教育方式，由教师讲授并亲自示范教学，学生动手的机会少。在临床带教中，针对麻醉危机事件的授课，学生们更难以有机会见习或参与其中，往往采取理论讲授的方式授课，但效果明显差很多，学生没有积极性，没有形成有效的临床思维。选取典型案例结合高端模拟人教学，让学生参与和处理麻醉危机成为可能。麻醉危机资源成为教学的宝贵财富。而源于围棋术语的复盘，是围棋棋手提高棋艺的一个专业的方法，是通过对棋局的重新演绎进行反思和研究，发现问题，探讨问题的各种解决方案从而进一步提升未来面对类似问题的处理能力[3]。有意识地去反省过去的行为、总结经验教训，是性价比最高、最简便的学习途径。模拟案例运行结束后的案例复盘是模拟教学的重要组成部分，是重中之重。本文通过高端模拟人教学联合使用摄像设备对整个病例进行复盘，探讨该教学方法在麻醉学专业教学中的一点体会。

1 麻醉危机管理的重要性

麻醉危机的管理是麻醉质量和麻醉安全的关键性因素，是麻醉质量控制的指标之一[4]。临床麻醉工作中常常会面临各种突发、危急事件，即使是高年资的麻醉医生在面对麻醉危机事件时也可能发生误判或处理不当[5]。研究表明[6]，虽然麻醉风险不能完全避免，但培养麻醉医生的危机处理观念，提升麻醉医生对麻醉风险的预防、识别和处理的能力，强化麻醉医生的危机处理意识可以极大地降低围术期麻醉风险从而保障患者安全。

麻醉危机管理是行为科学、社会科学、管理科学和医学的整合，需要对整个危机事件有整体的理解和通盘的规划，丰富的危机处理知识和处理经验是解除危机事件的关键。要想使麻醉危机出现时造成的伤害降到最低，就要在平时的训练中不断地强化和提升危机预防和管理的能力[7]。使用高端模拟人进行麻醉危机事件培训大大提高了团队的协作能力，强化了麻醉管理意识以及危机处理的能力，模拟人教学安全、可靠、可重复、可展现不同的麻醉危机事件场景。有研究发现[8]，大学生的人际交往能力普遍较低，属于大学生社会适应能力中的短板。危机资源管理的培训可以为麻醉医学生提供团队交流、团队协作、领导力、状态感知、互相支持、决策制度以及麻醉安全意识等非技术的技能培训，为麻醉学生独立进入临床工作奠定了良好的基础。

罗伯特·希斯（Robert Heath）提出的危机管理4R理论，个体将在危机管理过程中经历缩减（Reduction）、预备（Readiness）、反应（Response）与恢复（Recovery）四个阶段[9]。将其引入麻醉危机资源管理培训中，把危机资源管理分为风险的评估和预判、风险的防范、风险的处理以及处理后的反思四个阶段。

2 典型案例模拟人教学法和案例复盘的实施

2.1 案例的设计和实施

选择高端模拟人作为教具，运用模拟教学平台进行危机管理培训。由培训教师设计各种适合麻醉医学生的典型案例危机场景，如困难气道、支气管痉挛、喉痉挛、反流误吸、肺栓塞、气胸、大出血、心律失常、羊水栓塞、呼吸心跳骤停，局麻药中毒，全脊髓麻醉等麻醉危机事件。培训前建立学习小组群，由导师在群里发布针对此次培训内容的课前预习小视频以及模拟教学程序的小视频，预习完成后在群里接龙。小视频方式可以让学生更高效地进行预习，并学会对麻醉危机事件的风险进行评估和预判。有专家学者认为[10]，麻醉中风险的控制应着重于识别和防范麻醉潜在风险点，早期消除潜在麻醉风险点是抢救麻醉风险最为有效的措施，强化了“抢救”的实质是“预防”这一新观念。同时有效的课前预习也能使学生更快地进入预设角色中，达到预期的培训效果。培训当日由导师统筹全局介绍并安排人员分工，扮演家属或者会诊医生。教学辅助人员负责维护设备、场地和物品准备，扮演护士等角色。培训小组成员分配完角色后进入预设案例场景之中独立处理所面临的麻醉危机事件，必要时导师给予一定的提示和指导，以学生独立思考处理事件为主。整个案例运行时长20 min。学生经过课前有目的、高效的预习，在处理病例时更能够积极地、主动地去防范麻醉危机事件。通过标准化病人教学和模拟医学教学进行有机结合，发挥各自优点相互补充，克服缺陷，充分调动了学生的学习积极性和主动性，提高了临床实践能力。

2.2 案例复盘

在临床带教中，常常发现让学生观看教师的操作十遍不如让学生自己动手操作一遍进步得快。复盘是重要的学习方法和工作方式，特别是针对麻醉危机事件，这些临床上发生概率较低的事件，需要反复的练习，反复的复盘才能使学生真正地掌握麻醉危机事件的知识和处理原则。复盘的实施是在案例运行结束后，由导师回放学生的危机管理视频进行案例复盘，通过一帧帧视频画面的定格回放，进行有针对性的探讨，让学生更直观、更清晰地看到整个麻醉危机处理的经过。整个案例复盘时间总共45 min，遵循回顾目标、评估结果、分析原因和总结经验四个步骤进行。在案例复盘中，首先肯定学员的参与度和完成度。在视频回放中找出不足甚至错误的地方，诱导学生回忆在危机事件处理过程中各自的表现。比如，通过此次模拟，你认为自己表现如何；有哪些感受。使用思维导图或者PPT的形式进行思考、总结，每位学生都要独立地进行思考和总结。教师针对学生在处理危机事件的表现进行引导和诱导性提问。针对医患沟通，可以询问学生：通过与家属沟通和交流，你有哪些感受；在告知病情和治疗方案的时候，还有哪些可以改进；如何更好地和告知患者家属坏消息；等等。同时，让学生复盘完本组案例后，也可以对之前组别的案例进行复盘，通过发现别人的错误、纠正别人的错误促进自己的进步。对于导师而言，案例复盘可以让导师掌握不同层次学生的学习能力和知识掌握程度，从而更加有针对性地设计危机模拟病例以及调整教学方式。高质量的复盘是成功之母。通过案例复盘分析整个危机事件发生的原因和经过，以及整个时间的处理过程，可以进一步加深印象，固化工作流程，避免发生同样的错误[11]。

3 培训的效果和评价

该院模拟教学中心通过26位研究生、11位住培生以及8位本科生三组共计45位参加过麻醉危机管理模拟培训学生的问卷调查发现，培训收获很大的学生占77.8%，收获较大的占22.2%；对模拟病例及运行的满意度调查，很满意的占66.7%、满意占28.9%、感受一般的占4.4%；对案例复盘的满意度调查发现很满意的占66.7%、满意的占33.3%。不同层次的麻醉医学生对于该模拟教学的方式和效果都比较满意，接受度都比较高。其中通过针对本科生的调查问卷发现，较住培生和研究生的收获相对较低。收获很大和收获较大的分别占50%，这可能与本科生进入临床见习的时间较短、临床经验相对不足以及知识面相对较窄有关。针对教师的案例复盘可以更清楚地掌握这一情况，并针对本科生调整教学方案。在案例设计方面，可以考虑设计一些相对更常见的麻醉危机事件，在课前预习阶段充分发挥学生的自主学习能力，充分调动学生的求知欲和好奇心，从而进一步提高教学质量。详见表1。

表1 模拟人培训问卷调查表调查表（例，%）

另一部分问卷调查发现，模拟人麻醉危机资源管理培训的学生收获最大的是危机事件中人力资源的管理，包括团队交流、团队协作、领导力、状态感知、互相支持以及决策制度等，掌握率达93.3%。这也恰恰反映出教师在平时的教学当中非常缺乏对学生进行人力资源管理这一方面的教育。以致学生在面对突发麻醉危机事件的时候不懂得第一时间呼叫，危机处理程序混乱，耽误了抢救病人的时机以及抢救的成功率。经麻醉危机资源管理培训后学生对麻醉危机知识的掌握度、相关技能的规范性与可操作以及麻醉安全意识都有极大的提高，分别达到73.3%、62.2%和75.6%。这种贴近实际工作的危机事件的模拟让学生能够体会到非常逼真的场景，身临其境，不仅能强化学生在遇到类似麻醉危机事件时的临床发挥的能力，更能使学生建立起相应的临床思维，增强学生在工作中的自信心，提高麻醉质量。详见表2。

表2 培训收获最大的项目（例，%）

综上所述，针对麻醉危机事件设置的典型案例高端模拟人教学法是对传统教学法的一种补充和改进。模拟人呈现出的不同麻醉危机情景，可以让学生快速进入危机处理的情境中，加深学生对课堂所学理论的记忆和理解，同时提高学生在危机中处理病人的能力。高端模拟人为学生反复地进行危机事件处理提供了可能，反复的复盘让其能够进一步的提升自我。高端模拟人联合案例复盘，在加深记忆的同时也进一步提高了麻醉医学生处理类似危机事件的应变能力以及团队协作能力，为麻醉的安全和质量提供了坚实的保证。