COVID-19疫情期间网络教学在新生儿科临床实习中的应用

张乐嘉， 李正红，王 琳，万伟琳，丁国芳，宋红梅

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 儿科， 北京 100730)

传统的新生儿实习是在新生儿病房，通过和带教住院医一起工作来完成实习任务的。在COVID-19疫情期间， 为了做到“停课不停教、停课不停学”，北京协和医学院各个学科根据学科特点和教学大纲开始网络教学(network-based teaching)。

同其他科室不同， 新生儿科的患者数量和病种不会受疫情影响，且新生儿科实习教学更注重临床观摩，那么网络教学是否能够取得良好的教学效果呢？在疫情期间是否可以持续开展网络教学以取代临床实践教学呢？基于国外文献报道新生儿科网络教学的经验，北京协和医学院新生儿科结合本院新生儿教学大纲，制定了一整套的网络教学计划，实施网络新生儿实习教学，并采用教学质量评价系统问卷[Systematic Evaluation of Teaching Qualities(SETQ) questionnaire]和新生儿科应知应会项目自评表(Paediatric Volumtary Self-assessment Forms)进行反馈，进而发现其可行性与问题。

1 对象与方法

1.1 对象

将2020年2月至2020年5月在新生儿科实习的北京协和医学院学生作为研究对象，这部分学生由于受疫情影响采用网络授课教学模式进行新生儿实习教学，为网络组。同时更好的评价网络教学，2019年11月至2020年1月的在新生儿病房实习的学生作为对照，为线下组。

1.2 方法

1.2.1 教学内容及方法：网络组教学：1)教学内容设计：依照大纲列出需掌握的症状体征、常见疾病、操作检查，归入新生儿总论及常见疾病13节课中。2)教学方式：①直播与影像库结合：若病房有相关病人，老师直播体征、操作及知识讲解；没有相关患者，则利用既往存储的影像资料库进行讲解。②翻转课堂：在讲课前，发放预习提纲自主学习，老师教学以互动观摩教学为主，而传统理论讲解为辅，课后安排课堂小测验及答疑。③多种教学方法联用：基于案例学习、基于问题学习等多种教学方法应用。④多种教学活动：疑难病查房、教学查房和科研汇报多种教学活动。

线下组教学，即传统实习教学模式，实习医生跟随带教老师参与临床诊疗工作，带教医生根据现有的在院患者，讲解大纲中涉及到的症状、体征、辅助检查等，观摩常见新生儿操作，并在实习结束前进行统一考试。

1.2.2 评估：1)教学质量评价系统评价(SETQ)问卷：教学质量评价系统是通过学生与老师的相互评价，从而对教学质量进行及时有效的反馈，并根据反馈情况指导改进措施[1-2]。结合中国实际情况的进行改良，将主要方面改进为综合教学质量、教学能力、教学态度和教学效果四个方面，其每个方面5项，共20项内容。每项以5分为最高评价，以1分为最低评价。教学质量主要评价教学内容是否合适、全面，时间安排是否合理等方面。教学能力和教学态度主要评价带教教师教学方法及教学态度是否合适，而教学效果主要从实习医生对新生儿科的兴趣、相关文献阅读等方面进行评价[3]。2)儿科应知应会项目自评表包括常见疾病(23项)、临床症状(16项)、检查分析(11项)、临床操作(16项)、临床活动(4项)，共70项内容，每项以是/否进行评价。

1.2.3 问卷发放及回收：由于本研究开始时间为2020年2月，线下组已完成新生儿科的实习，所以研究开始即向线下组发放问卷，填写完成后回收。而网络组于新生儿科全部网络实习教学后发放问卷，填写完成后回收。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

2019年11月至2020年5月共有50名北京协和医学院八年制医学实习生进入新生儿科实习，其中对照组23人(46%)，网络组27人(54%)。

2.2 教学质量评价系统(SETQ)比较

对照组和网络组在综合教学质量、教学能力、教学态度和教学效果20个项目评分中差异均无统计学意义(表1)。

表1 教学质量评价系统(SETQ)的比较

2.3 儿科应知应会项目自评表

常见疾病：共23项，其中肺动脉高压、惊厥、新生儿颅内出血、支气管肺发育不良和动脉导管未闭这5种疾病两组间有明显差异(P<0.05)，且具体数值上，网络组观摩到疾病比例明显高于线下组。而重度窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、湿肺、胎粪吸入、败血症、感染、高胆红素血症、新生儿溶血、高胆红素脑病、贫血、新生儿缺血缺氧性脑病、低血糖、极低超低出生体质量儿、卵圆孔未闭、气瘘和坏死性小肠结肠炎这18种疾病，两组差异无统计学意义(表2)。

表2 儿科应知应会项目的比较

临床操作：共16项，其中新生儿复苏、持续气道正压通气、高频通气这3项操作项目两组间有明显差异(P<0.05)，网络组观摩到这些临床操作比例明显高于线下组。而静脉穿刺、足跟血采集、脐动静脉置管、气管插管、肺表面活性物质使用、腰椎穿刺、脑室穿刺、胸穿、腹穿、胎龄评估、阿氏评分这13项两组差异无统计学意义。

临床症状：共16项，其中中心性青紫、周围性青紫、抽动这3项临床症状两组间有明显差异(P<0.05)，网络组比例高于对照组。而呼吸困难、胃肠型、黄疸、胶冻样皮肤、新生儿外生殖器、新生儿红斑、马牙、新生儿粟粒疹、早产儿指甲、原始反射、心脏杂音、肌张力增高与减低这13项，两组差异无统计学意义。

临床检验分析：共11项，其中血气分析、头颅超声、新生儿呼吸窘迫综合征胸片、气瘘胸片、支气管肺发育不良胸片、 坏死性小肠结肠炎腹平片这6项临床检查两组间有明显差异(P<0.05)，网络组比例高于线下组。而感染贫血血常规、胆红素分析、溶血三项解读、心电图解读这5项两组差异无统计学意义。

临床活动：共4项，其中疑难病例讨论这1项两组间有明显差异(P<0.05)，网络组高于线下组，而教学查房、理论矫正、科研汇报沙龙这4项两组差异无统计学意义。

3 讨论

新生儿实习教学通过诊治新生儿病房中患儿从而使理论与临床实践相结合。相对于成人，新生儿实习教学存在以下问题：1)临床症状和体征相对随机，新生儿惊厥、新生儿复杂先心病等疾病临床少见；2)实习多以观摩为主，实习学生很少能进行临床操作；3)临床知识缺乏系统性，多以当前住院病人进行讲解[4-5]。

受新型冠状病毒肺炎疫情影响大中小学停课并实行网络教学。很多文献均表明网络教学在医学知识和技能方面优于于传统学习。而此次新生儿实习教学问卷也显示教学质量、能力、态度、效果项目中网络和面授教学无差异[6]。

在新生儿应知应会自评表中，网络教学在下述方面更具优势：1)通过多种教学方法，如基于案例学习(case based learning，CBL)教学方法、多媒体教学等，使大纲要求但临床少见的疾病更好的理解掌握；2)复杂的抢救操作可以通过模拟教学等教学方法，清晰讲解，同时由于不局限于时间空间，所以在操作练习时可以一对一指导[7]。3)对于辅助检查的判读，网络教学结合CBL方法，使不同疾病相同化验对比讲解，进而系统全面。

但是网络教学也存在局限性，虽然在本研究调查中未显示出来，通过查阅文献总结如下：1)临床信息采集的局限性：网络教学中，多由老师扮演患者(或家属)，所以很难模拟现实场景进行信息采集。2)医学伦理在网络教学的欠缺，新生儿牵涉的伦理问题复杂多样，很难通过网络教学真实模拟出来。3)临床主观能动性培养的欠缺：缺少因复杂多变的临床情况，使得学生不能发现问题并通过查文献等渠道积极寻找答案[8]。

综上所述，在新生儿临床实习方面，面授实习教学和网络实习教学各有千秋，优势互补。但是在疫情的特殊时期，网络教学在多种教学方法的支持下，可以在保障学生安全的前提下，完成既定的教学任务。