医保诈骗案中的裁判困境

邓勇　鲁萍

三年前，国家医保局在全国掀起打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，重点查处套取医保基金的违法违规行为。

此次行动，在全国共检查定点医疗机构和零售药店19.7万家，查处违法违规定点医药机构6.6万家，其中解除医保协议1284家、移送司法127家，查处违法违规参保人员2.4万人。

医疗保险欺诈事件频繁发生，造成了医疗保险基金的严重透支和医疗资源的不必要浪费。

近年来，全国公安机关也加大对欺诈骗取医保基金犯罪行为的打击力度，侦破了一批有影响的欺诈骗取医保基金案件。2018年，全国共打掉欺诈骗取医疗保障基金犯罪团伙100余个，抓获犯罪嫌疑人980余人，破案2800余起，涉案金额2.7亿元。

虽然国家开展了多项专项行动打击违法行为，在立法和司法上都采取严打和严防医保诈骗的规范措施，但是，实践中司法裁判的认定十分粗陋，直接依据法条给出判决，少部分有说理;并且判决数量相较于规模庞大的医保流失金额来看，是难以匹配的，说明其中大部分都并未追责仅给予了行政处罚或民事处罚等。

长期以来，实务中对医保诈骗行为如何定性处罚，理论分歧严重，各地法院对于医保诈骗案件的生效裁判也不尽相同。可以说，在医保诈骗领域的行政执法和刑事司法的衔接上仍存在诸多问题。

犯罪方式

卷入医保诈骗案的有定点医疗服务机构、参保人员和缴纳单位，从梳理以往案例看，各方都有过欺诈、骗保行为。其中，医疗服务提供者的欺诈行为在所有医疗欺诈行为中的占比最高。

一是定点医疗服务机构，就是向参保人提供医疗服务的定点医疗机构和定点药店。作为医疗服务提供者的欺诈行为通常有：明知冒用医保卡的行为而不核对，用医保药品换购非医保药品或生活用品，分解处方。

定点医疗机构的社保基金欺诈行为有：隐瞒真相，虚构就医材料;替换、重复使用医疗服务项目;虚挂住院床位;以转诊等名义收受回扣;多量多类用药，不合理包括强制治疗、检查;转借医疗费用信息化结算终端给其他单位和个人。

二是参保人员及其亲属、利益关系人通常的欺诈行为，是社会保险待遇受益人单独或与他人合谋伪造社会保险待遇资料，骗取或套取社会保险基金的行为。

典型案例是“上海黄浦区法院审判桂某父子合谋骗取医保基金案”，借用亲属医保卡就医，伪造医疗保险凭票单据骗取医保基金。另外，还有利用医保卡套现，多量多类拿药并转卖等情形。

还有一类是职业欺诈人和有组织的医疗保险欺诈犯罪团伙。这些专业的社会医保欺诈人贩卖各大医院的诊疗记录，通过提供诊疗病历、住院记录等流水线式的社会医疗保险欺诈行为，骗取百万医保基金，严重扰乱社保秩序。

在上述上海黄埔区医疗保险诈骗案中，涉案人员在两年内，共骗到近300张医保卡，并拿着这些医保卡配药卖药，骗取了近500万元的医疗保险基金。这些涉案人员交代，他们每人都有自己的分工，确保租借医保卡、冒用医保卡配药、再将配药倒卖的每个步骤都有专人负责。

三是缴费单位的欺诈行为，通常表现为：为促成不符合参保条件的人员享受基本医疗保障待遇，提供失实的证明材料;虚开就诊记录、医疗费用凭证、伪造诊断证明等材料。

例如虚假注册成立公司，建立虚假劳动关系。一个案例是夏某替包括其本人在内的69名不符合参保条件的人员，办理了杭州市基本医疗保险手续，骗得医保统筹基金共计570余万元。

医保诈骗案件通常会涉及到定点医疗服务机构、参保人员和缴纳单位。图/IC

司法裁判所涉罪名

笔者在裁判文书网检索到的116起医保诈骗刑事案件中，法院裁判认定为诈骗罪的有99个，认定为合同诈骗罪的为17个，判决时间从2015年至2019年。可见，实务中诈骗罪是基本医疗保险欺诈行为的主导罪名，但并不是所有的法院均认为医保诈骗行为都应被认定为诈骗罪，实务中尚有可讨论的余地。

如果说诈骗罪是对患方、医药方基本医疗机构保险欺诈行为追责的主导罪名，那么贪污贿赂罪、渎职罪就是对医保方基本医疗保险欺诈及相关行为追责的又一类罪名。

如果医药方或医保局参与实施欺诈或挪用款项的行为，一般被认定为贪污贿赂罪，若仅是对医保诈骗行为未监管到位导致医保基金受到巨大损失，一般认定为渎职或玩忽职守罪。实务中学者对此罪认定并未有过多争议，但对目前医保监管现状体现的监管体制效率低下、监管手段落后、监管人员事务冗杂人手不足等情形十分不满，认为应当借鉴国外有益经验，增强对医保诈骗和窃取社保资金等行为的处罚力度，完善中国现行的法律体系，加强民刑衔接和行刑衔接，或增设社保资金诈骗罪。

骗保贩药的团伙案件已经逐渐成为医保反欺诈工作重点。在上海市实践中，医保骗保贩药入刑主要有两种情形：一是重点打击参保个人（或医患合谋）骗保的医保药品贩卖上游环节，以“医保基金诈骗罪”为定罪依据;二是重点打击药品被药贩收购后、层层贩卖至外地的流通环节，以“药品非法经营罪”为定罪依据。在司法具体实践中，“非法经营罪”一般以15万-20万元起刑，起刑点较高，定罪也较重;而“诈骗罪”以1万元起刑，起刑点相对较低，但涉及個人诈骗金额的认定及证据收集复杂，定重罪较难。

相关负责人是否应受到处罚？

以2014年立法解释出台为时间节点，学界对医保诈骗行为作不作为犯罪评价产生争议，继而引发相关单位负责人是否应入刑的讨论。

笔者认为，立法解释出台的时间与刑法法条脱节的情况下，实务中保障在立法解释出台之前行此行为的被告人的人权更重要。否则，如果行为人做一个行为不能确定自己是否触犯法律，这不仅会导致行为人人权被侵犯，对社会秩序正常运转和国家管理也会带来困扰。