大医院的“虹吸病”要怎么破

辛颖

（资料图片）梁万年。图/视觉中国

“以后家人看病，就得去最好的大医院找最好的医生。”为了一个子宫肌瘤切除手术，在半年内跑了四家公立医院后，一位30岁的北京患者得出这一结论 。

这也是绝大多数患者最真实的想法，无论在乡村还是城市，患者都从四面八方涌向自己心中最好的大医院。

全国医疗机构总诊疗人次，在2019年达到87.2亿人次，比2018年增加4.1亿人次，其中医院增加了2.6亿人次，而守在患者家门口的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室这些基层医疗卫生机构，只增加了1.2亿人次，数量还不到大医院的一半。

自2009年“新医改”启动，已走过12年，医疗资源供需失衡的“倒金字塔”结构还是没有缓解。小病在社区、大病去医院、康复回社区的分级诊疗理想还未能兑现。“看病难”还是每一位患者都有的切身体会。如何根治大医院虹吸患者的现象，在多年的医改进程中探索颇多。清华大学健康中国研究院院长梁万年就此问题接受《财经·大健康》专访。

一个区域一个医院集团？

《财经·大健康》：强基层、推进分级诊疗是医改最重要的一环，为什么改革多年没有达到理想状况？

梁万年：分级诊疗是一个系统性的工程，改革仍在继续，格局正在逐步形成。

理想的结构是，大医院和基层医院之间是协同关系，小病在社区医院看，疑难杂症才去三甲医院。现实是，大医院也想看小病，和基层医院形成竞争。而患者判断不了医生的水平，就相信大医院的口碑，认为城市的医院总比农村的好，大医院总比小医院好。而且现在交通方便了，患者去外地就医也很方便，就都向大医院集中。

实现分级诊疗，从全球来看，大多数国家基本的做法就是强制，比如有些国家，如果没有基层医院或全科医生的转诊，大医院不会直接接收病人。

但中国现在还不能强制，根本原因是医生的不均质。国外可以强制，是因为医生的素质基本是一样的，无论在大医院还是在个人诊所，医生受教育的年限、培养经历几乎一样，而且水平越高的医生，越敢出来自己开诊所，患者也能信任他。

中国的医生培养模式，过去采用的是前苏联模式，在当时快速解决了中国医生紧缺的问题。但医生培养机制差距很大，有一年制、三年制、四年制、五年制、八年制，尤其还有100多万的乡村医生，大部分還没有受过专业医生培训。所以不能强制推行分级诊疗，这是我们的现实困难。

但又要推行分级诊疗，只能是自愿，在这个前提下要找一些抓手，鼓励老百姓愿意小病在社区、大病去医院、康复回社区。

所有的疑难病例都到北上广，说明我们缺乏的是优质资源。图/IC

《财经·大健康》：如何能够将患者留在社区医院？

梁万年：有三个最重要的抓手，首先就是医联体建设。大家都往大医院跑，主要原因是不信任小医院的医生。医联体建设，就是要把大医院和小医院变成一家人。

比如在县一级，一家县医院下面有十家乡镇卫生院、几十个村卫生室，完全可以变成一家人。由县医院对人、财、物统一管理，医保按人头付费给县医院，结余给医院留用，合理超支共担，不合理的超支就医院自己消化。

一个在乡里六七十元就能看好的病，到县医院就要200元，两者有了差价，对县医院而言，意味着这一单的医保结余多，那县医院的院长就会主动派好医生到乡里去。患者知道家门口的医生来自县里的医院，也就不会跑那么远了。

除了一些大型手术，尤其是常见病、内科疾病，在卫生院和县医院看没有太大区别，现在基层医院的医疗设备都很齐全。所以在农村，要将县医院和乡镇卫生院打通。在城市，就是二、三级医院和社区卫生服务中心打通，这是重要的一个抓手。

再有，更进一步，如果医院能够帮大家做好健康管理，比如血压监测、妇幼保健，减少发病，那就医成本会更低，医院结余就更多。这就需要第二个抓手，建立医患之间的长期契约式的关系，也就是家庭医生签约服务。

以前医患关系都是萍水相逢，看过一次病就算了，日常健康管理不做也无所谓。而现在要做健康管理和日常问诊，都由签约的家庭医生团队负责，慢慢建立起信任关系。

第三个抓手就是远程医疗，通过信息化的方式，将城市三甲医院的专家资源引入到基层。稍微复杂的疾病，三甲医院的医生做诊断、指导，基层医院的医生来执行。

但在这三个抓手还没有全部推开的时候，医保的大盘子是有限的，病人也是有限的，那大医院和小医院必然会抢病人。

《财经·大健康》：目前全国大部分省市已搭建医联体，大医院虹吸病人的现象依然严重。

梁万年：主要可能因为这个医联体不是紧密的，或相关的配套政策不到位等原因所致。有些地方虽说是紧密的，但医保没有统一打包支付，人、财、物也完全没有打通。

医保基金池子里的水就这么多，现在的情况是，医院都要拼命地把水弄到自己的杯里，那当然就要抢。

如果医保打成一个包，这些水怎么分是这些医院自己的事，那大、小医院的院长就要坐下来想一想怎么分配，他们的分配效率肯定比行政管理的效率更高。因为他们知道哪最缺水、怎么用最省水，而从外面看哪家医院需要多少水，可不是个聪明的做法。