儿童食管长期滞留异物1例

刘小龙， 石润海， 徐文飞， 邹素娟， 林晓玲， 秦 飞

儿童误吞异物是造成意外伤害的常见原因之一，如误吞玩具的细小零件、各种材质的珠子、硬币、纽扣电池等，一般情况可自行排出。部分异物，如纽扣电池、磁性物品或尖锐物质等，极易造成肠梗阻、消化道穿孔或内瘘等严重并发症，较易被发现并及时处理，但若异物为X线下不显影的圆钝物质，则不易被发现，且因较少造成严重的后果而被忽视。笔者科室于2019年7月6日收治1例因误服龙眼核长期呕吐导致重度营养不良的患儿，报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，5岁1个月，以“反复呕吐4 a再发伴腹痛3 d”为主诉入院。入院前4 a，患儿无明显诱因出现呕吐，表现为较快进食流质食物或进食固体食物后易出现呕吐胃内未消化物，无血液及咖啡色物质，呈喷射状，次数及量多少不等，无发热、哭闹不安，无腹胀，无抽搐。多次就诊于当地诊所及医院，予药物口服治疗(具体不详)，呕吐症状无明显变化。3 d前，患儿出现呕吐，性质同前，每天10余次，伴腹痛，以剑突下为主，性质描述不清，持续时间不等，无放射痛，无腹胀、腹泻，无呻吟、惊跳等不适。发病以来，患儿体质量增长不明显，精神、食纳欠佳。既往史无特殊。查体：严重营养不良外观，心肺未见异常，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未及，神经系统未见异常。入院后首先完善胸腹联合平片检查，考虑食管异物可能，立即完善颈食管CT检查(图1)，提示食管下段明显扩张，内见气液平面，贲门部见结节状高密度影，CT值207 HU，直径约8.6 mm，考虑贲门肿物待排。颈胸部增强CT提示食管下段近贲门部见结节状高密度影，CT值220 HU，直径约10 mm，其水平以上食管扩张、积液，长约95 mm。鼻咽、口咽形态未见明显异常，双侧会厌谷浅，双侧梨状隐窝存在、对称。诊断：(1)食管下段近贲门部梗阻(异物？)并胸段食管扩张、积液；(2)双侧会厌谷变浅，右侧颈内静脉较对侧扩张，余颈部未见明显异常。予急诊全麻下行无痛胃镜(图2)，提示距门齿25 cm食管第三狭窄处见一黑色圆形异物，其周边嵌入食管黏膜，周围少量渗血，可见较多脓白苔，用异物钳将异物推离黏膜后，用异物网篮套取出异物，为龙眼核，周边黏膜可见瘢痕形成。贲门见炎性增生，胃底未见明显异常；胃体黏膜皱襞走形规则，色桔红，黏液糊量中、色清；胃角光滑；胃窦黏膜光整，红白相间，以红色为主，散在充血性红斑，蠕动良好；幽门圆，黏膜完整；十二指肠球部、降部未见明显异常。予异物取出术，术后第1天改流质饮食，术后恢复正常饮食后未再呕吐，暂不予完善消化道造影。术后第3天出院，出院后2周随访胃镜(图2)，诊断：(1)继发性食管狭窄(中段及下段瘢痕形成)；(2)食管炎。出院后6周门诊随访，患儿进食固体食物顺利，无特殊不适。

A：食管CT,可见异常信号影；B：食管CT重建，可见扩张的食管。

A：内镜下可见黑色圆形异物；B：网篮套住黑色异物；C：异物取出后的贲门；D：异物取出后的管下端；E：异物取出2周后的贲门；F：异物取出2周后的食管下段。

2 讨 论

食管内异物可定义为患者无意中吞入，或随药物和食物咽下而停留于食管内不能被消化的各种物体[1]。食管异物绝大多数停留在颈段食管，尤其是环咽肌的下方-胸腔入口周围。儿童上消化道异物嵌顿的位置，以食管最为常见，占75.1%，其中食管上段占食管异物的85.5%[2]。在食管无病变的情况下，异物停留部位与其生理狭窄部位相关，即主要停留于环咽肌及食管入口、主动脉弓横跨食管处、左支气管横跨食管处和膈食管裂孔。本例患儿异物嵌顿于膈食管裂孔处，较为罕见。当异物嵌顿于食管某一部位后，局部即产生炎性反应，其轻重程度视异物有无刺激性、边缘是否锐利及异物存留时间长短而定。光滑无刺激的异物(如硬币)，可在食管内存留数月或数年之久，而食管仅有局部轻度肿胀及炎症。如本例患儿嵌顿异物时间较长，炎症可进展为肉芽组织或瘢痕组织，引起狭窄，从而出现长期呕吐伴腹痛，最终出现重度营养不良。若为枣核、骨刺等尖锐异物，则异物可刺破黏膜，食管局部可迅速出现炎症肿胀，继而发生溃疡或穿孔，形成食管周围炎、纵隔炎和脓肿等。如果此类异物靠近大血管，个别可腐蚀穿破血管壁，发生致死性大出血。长期存留在食管内的异物因长时间的刺激，可产生食管狭窄，其上段食管可扩大或形成憩室。少数病例可逐步破溃进入气管，形成气管-食管瘘。

在国外，绝大多数患者的食管内异物可正常从消化道排出，因此，保守治疗(密切观察)可被采纳，但因我国食管内异物种类与国外有所不同，内镜处理仍占很大比例[3]。内镜治疗是目前首选的治疗方法，具有安全、有效等特点，内镜干预的时机选择取决于多方面因素，如患者年龄、身体基本状况、异物大小、位置、内容物及异物存在的时间[4-5]。内镜处理主要包括急诊内镜和择期内镜。原则上，高危异物以急诊内镜处理为主，而普通异物常于择期内镜下处理。本例患儿经择期无痛胃镜取出异物，解除梗阻，患儿呕吐及腹痛症状明显好转。

国内有关非金属异物嵌顿的文献报道较少，特别是内镜下治疗非金属异物长期嵌顿导致食管狭窄的报道更少，参照2015年中国上消化道异物内镜处理专家共识意见、北美儿科胃肠肝病营养学会儿童异物处理指南[6-9]，对于非金属异物嵌顿需急诊内镜处理。普通非进食异物无嵌顿时可以通过消化道排出体外，但需动态观察，必要时也应尽早取出。本例患儿龙眼核长期滞留，达4 a余，临床上较为少见。龙眼核等非金属异物无法通过胸透等检查发现，低龄儿童对于异物误服病史描述不清，家属一旦重视不够，很容易延误治疗。病初就诊时未考虑非金属异物嵌顿，部分医务人员和儿童监护人对于非金属异物嵌顿对人体的危害性认识不足，片面、乐观地认为非金属异物能自行排出体外，对临床诊治存在侥幸心理。对于食管内嵌顿异物，早期内镜下治疗有一定优势，可作为首选。同时需加强对儿童监护人及相关人员的宣教，重视非金属嵌顿异物的危害性，主动避免潜在危险的发生。