关于法国精神卫生系统与刑事司法制度的描述性回顾

[法]托马斯·福韦 [法]弗洛伦斯·蒂博 [美]安妮·帕森斯

[德]汉斯-乔基姆·萨利斯 [法]皮尔·托马斯

[法]卡米尔·兰斯莱维∗ 著

陶逸君 杜志淳∗∗ 译

一、引言

由于刑事司法制度的历史渊源以及精神卫生治疗规范等因素，各国对于被确诊患有精神病的犯罪人的治疗制度存在显著差异。而当我们要理解法国的精神卫生保健和司法这两大体系之间的关系时，就需要一个简要的历史介绍了。

自19世纪早期开始，刑事责任已经成为法国刑法的核心法律原则。根据法国《刑法典》（即1810年法国《刑法典》）第64条所明示的，该法律原则确立了精神病医院和监狱之间进行罪犯处理的一条根本界限：如果当被告人在犯罪时是处于精神紊乱状态或者被无法抵抗的力量限制其行为时，则其不构成犯罪或者进攻行为。1838年法国《精神卫生法》第24条重申了上述法律概念，“在任何情形下均不得将患有精神疾病的人与被指控或已被定罪的人一同拘留，或者将其送往监狱羁押”。尽管在整个19世纪以及整个20世纪中持续存在对此的争论和零星的局部改革实验，但是这种界限仍支撑着现行的法国刑法。〔1〕Renneville, M. (2003). Crime et folie : Deux siècles d’enquêtes médicales et judiciaires. Paris: Fayard；Guignard, L. (2010).Juger la folie: La folie criminelle devant les Assises au XIXème siècle. PUF.

在20世纪30年代，欧洲的许多国家便创立司法精神医疗的有关机构。例如，在德国，为执行所谓的执行措施（即安全条件下的精神医学治疗)，专门成立了一家司法精神医院作为所谓“第二轨道”的其中一个组成部分，该轨道包含与第一轨道——刑法制裁〔2〕Lancelevée, C. (2018). Les mesures de réhabilitation et de sûreté en Allemagne. Cahiers de La Sécurité et de La Justice.完全不同的“康复和保护性措施”。比利时的《社会防卫法》所采用的处理办法则是为了实现“治疗康复”和“保护社会”〔3〕Cartuyvels, Y., Champetier, B., & Wyvekens, A. (2010). La défense sociale en Belgique, entre soin et sécurité. Déviance et Société, 34, 615-645.的目的，将被认定为精神紊乱的犯罪人安置于专门设置的病房中。类似的机构也在瑞士、奥地利、挪威、荷兰甚至意大利等国成立，并且通常会将其命名为司法精神病医院〔4〕Salize, H. J., Dreßing, H., & Kief, C. (2007b). Mentally disordered persons in European prison systems. Needs, programmes and outcomes. Mannheim: European Commission, Central Institute of Mental Health.。尽管法国的司法改革决策者已广泛地熟知“社会防卫”和“危险性”等法律概念，但法国在当时并未设立针对那些已被诊断为存在精神健康问题的犯罪人的专门机构。上述任务仍属于社区精神病院的职责范畴内。

第二次世界大战结束后，法国推行了一项对监狱组织架构产生本质性变化的改革，也就是为被羁押人员提供基于康复目的的社会服务。在这一改革背景下，政府在一些监狱中尝试推行精神卫生检查服务。首批试点包括1927年的洛斯-莱斯-里尔监狱以及1936年在巴黎的桑德监狱、罗凯特监狱和法国弗雷纳监狱。此类服务旨在为监禁场所中的人员提供精神状态评估服务，并由一名代表法国司法部的精神科专家对这些服务进行监督。法国《刑事诉讼法典》（即法国1958年《刑事诉讼法典》）第398条的规定实现了将处于精神紊乱状态并不适宜监禁的临时被羁押人员安置在社区精神卫生医院的可能性。

20世纪60年代至70年代，法国兴起了一场反精神病学的社会运动，这场运动席卷了整个欧洲，其中一些批评言论引起了监狱内的共鸣，因为这和他们反对在监狱中重建精神病院的理念相一致。〔5〕Farges, E. (2013). Dynamique professionnelle et transformations de l’action publique réformer l’organisation des soins dans les prisons françaises : Les tentatives de spécialisation de la «médecine pénitentiaire» (1970-1994). Institut d'Etudes Politiques de Lyon.因而，精神科专家所受到的质疑集中反映为：他们向被监禁的人员提供精神科看护服务但却不受相关的司法体系监督。在这一背景下，相关法律于1985年被修改，并且明确了监狱中的精神卫生服务必须由受雇于卫生部直属的社区精神卫生医院的工作人员所提供。这一里程碑式的改革从客观上巩固了法国精神卫生服务系统在监狱中的地位，并且重塑了狱内精神卫生与刑事司法这两大体系之间的历史界限。

在20世纪90年代至21世纪初期推行了两项重大改革，使得精神卫生和司法系统之间进一步迈向一体化状态。第一项改革是于1994年进行的“法国刑法”的修订，其中包括减轻刑事责任的制度。这一项新的改革模糊了完全刑事责任能力和缺乏刑事责任能力这二者之间的明确界限。基于这一改革，一个人即使被判定为在实施犯罪行为时确系处在精神疾病病发的状态之下，其仍将被判处监禁刑罚，与之伴随的现象就是，以往被称作不负刑事责任的人数在逐步减少，而被认定为负有减轻刑事责任的人数在不断上升。〔6〕Guibet-Lafaye, C., Lancelevée, C., & Protais, C. (2016). Mission de recherche Droit et justice, L’irresponsabilité pénale au prisme des représentations sociales de la folie et de la responsabilité des personnes souffrant de troubles mentaux, Mission de recherche droit et justice. France: lieu de publication inconnu.第二项改革是于1998年所创设的一种新型治疗制度，即由法院下令所进行的治疗，在这项改革之后羁押期间的精神卫生护理的范围进一步扩大。起初，这些精神卫生护理的对象仅限于被指控为性犯罪的人员，其后，在21世纪开始该对象的范围进一步扩大，扩展至被指控为犯有严重违法犯罪和非性犯罪的相关罪行以及相关刑事案件的人员。

本文的主要目的在于对法国精神卫生系统和刑事司法这两个体系之间的关系进行描述性回顾。笔者在文中也会讨论如何将司法精神医学这一目前在法国尚不存在的学科理念进行本土化应用。

二、方法

本篇描述性回顾的研究工作是基于对两个电子文献资料数据库（即MEDLINE医学文献库和Cairn法语数据库）中至2020年1月之前发表的文献进行检索。在文献检索的过程中，我们运用了以下关键词：司法精神病学、法国、刑法、刑事责任、（因精神病而不负刑事责任的）无罪辩护、受审判能力、监狱、看守所等。我们通过对文章的标题和摘要进行筛选来确定所需要的信息。本篇文章的研究仅考虑采用以英文或者法语所写作的文献。立法性法规摘自“Légifrance”网站，该网站是法国政府用于公布立法、法规和有关法律信息的官方网站。

三、结果

图1所展示的是法国精神卫生系统与司法系统这两大体系之间互动关系的总体概览。该图所关注的是与被指控为犯罪的而又同时被诊断为患有精神疾病的个体相关联的刑事司法系统。图中所示的蓝色的部分系由该国司法部管辖，而以黄色标示的部分系由该国卫生部管辖。下文（一）至（十）分别与图1当中的数字1至10相对应。

（一）审判

在对被诊断为患有精神疾病的刑事被告人的刑事处罚中，“刑事责任”是一个十分关键的概念。在法国刑法体系中，存在着以下三种类型的刑事责任：（1）不负刑事责任（即“实施行为时，患精神紊乱或神经系统紊乱，完全不能辨别或不能控制自己行为者”）；（2）减轻刑事责任（即“当某人在实施所被指控的罪行之时，正处于精神紊乱或神经系统紊乱状态，并且因此而减损其控制自身行为的能力”）；以及（3）完全刑事责任。

法国属于罗马—日耳曼法制体系的国家，因而在刑法体系中，对于犯罪人精神状态的评定所采用的是非对抗制模式的程序。〔7〕Combalbert, N., Andronikof, A., Armand, M., Robin, C., & Bazex, H. (2014). Forensic mental health assessment in France:Recommendations for quality improvement. International Journal of Law and Psychiatry, 37, 628-634.法官有权决定向一名独立的专家进行咨询，而该名专家负责在其专业范围内为法官提供技术辅助。〔8〕Guivarch, J., Piercecchi-Marti, M.-D., Glezer, D., Murdymootoo, V., Chabannes, J.-M., & Poinso, F. (2017). Is the French criminal psychiatric assessment in crisis? International Journal of Law and Psychiatry, 51, 33-41；Halleguen, O., & Baratta, A. (2014).[Injunction to care. Results of a study carried out in theregions of Alsace and Lorraine]. Encephale, 40, 42-47.在所有类型的刑事案件中，精神科专家必须在正式审判程序之前完成相关评定。尽管相关规定要求进行评定的专家应提供证据来证实其资格和专业经验（根据2004年12月23日颁布的第2004-1463号司法命令），但法律并未特别指明相关的标准。而在一些刑事案件中（由重罪法院，即有普遍陪审团的“刑事法院”所管辖），法律规定应提供书面及口头的专家报告；对于其他的被指控罪行（刑事案件），只需要提供书面报告（由专业陪审团组成的对可能最高被判处10年监禁的“惩教法院”管辖）。据法国《刑法典》第122-1条的规定，这个评定必须包括对于所被指控的罪行是否是由于精神紊乱状态而使被指控者完全不能辨别或不能控制自己行为所造成的直接结果（见表1——司法人员通常会询问精神科专家的全部问题清单）。当然，法律条文中并未明确纳入或排除任何符合精神紊乱的疾病类型。在法语词汇中，术语“精神紊乱或神经系统紊乱”系交由专家自行判断的各种类型的精神疾病或神经系统紊乱的疾病。

表1 法官在审判时询问法医科专家的标准（1958）

法官或法庭并不必然要遵循专家评定报告中的建议。如果专家结论为不负刑事责任，那么法官可据此声明被指控者为不负刑事责任并且因此而不需要对其判处监禁刑。并且该刑事责任的情形将被登记在个人的刑事记录中。其中，法官可能同时判处适用安保措施，例如，禁止接近受害人或其家庭成员，或者限制居住地和/或旅行的范围，以及依据特定法律令其于社区精神专科医院进行强制住院治疗（法国《公共卫生法典》第3213-1条）。

对于减轻刑事责任或者完全刑事责任的情形，法庭可以判处被指控的犯罪嫌疑人到监狱服刑。而当判决认定为“减轻刑事责任”时，法庭应当在量刑时考虑到这一点。如果决定判处监狱服刑的，那么法官可以减少1/3的刑期，或者针对被判处无期徒刑（终身监禁）的，可改为判处不超过30年的监禁刑期。当然，法庭也可以决定不适用这种减少刑期的规定。

（二）社区精神卫生系统

法国精神卫生服务的惠及面每年均为200万人（包括424,000名至少接受过一次全天住院治疗的人员）。精神卫生服务改革促成了过去50年中建立起的为特定汇集回归人口区域提供服务模式的发展。精神卫生部门往往是一个被精准界定为地理区域意义上的综合归口实体，即一个由内科医生、心理学家、护士以及社会工作者等组成的专家团队，〔9〕Leguay, D., & Boyer, P. (2012). The organization of psychiatric care in France: Current aspects and future challenges.International Review of Psychiatry, 24, 363-368.为人们提供精神卫生健康服务。如今法国国内约有830个类似部门（起初每个机构覆盖大约70,000名居民），提供3个层级的精神卫生服务：（1）门诊临床精神卫生科；（2）日间治疗医院；（3）收治自愿或非自愿治疗患者的精神科专科医院。尽管每个“机构”均有义务为在特定归口区域内的所有精神紊乱患者提供治疗服务，但患者同样有选择精神科专家的自由（不论是在归口区域内或区域外的专家）。

根据2018年的统计数据，非自愿治疗的程序影响了82,000人，〔10〕Agence technique de l’ information. (2019). Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, Psychiatrie: Chiffres clés 2018. Ministère de la Santé.这一程序自1838年以来就已经进行了多次修订，其最近的一次修订是在2011年（据2011年7月5日的法令）。在2011年的法律修订中，有关部门委任专门的自由与羁押审查法官以保障被收治人员的权利并防止收治措施被滥用（这种控制机制参见图1当中的蓝色箭头所示）。在收治实施的第12天前，法庭必须组织进行强制听证。在听证过程中，律师将会为患者提供协助，同时法官将审查患者所有的入院文档。大约有10%的案件中，自由与羁押审查法官会作出与主治精神科医生出具意见所相反的决定，从而终止非自愿治疗程序。〔11〕Coldefy, M., Fernandes, S., & Lapalus, D. (2017d). Les soins sans consentement en psychiatrie : Bilan après quatre années de mise en œuvre de la loi du 5 juillet 2011, questions d’économie de La santé. Institut de Recherche et de Documentation En Économie de La Santé.

在案件审结时，如果法官判决被指控人为不负刑事责任，那么会依据该人的居住情况，将其转至相关的精神科医院进行看护。而在大多数案件中，当精神科专家认为该人确实需要接受精神卫生方面的治疗，并且如果不治疗的话将会对他人的安全和/或社会公共秩序造成危害的，则会建议采取非自愿收治措施。那么，这些人将会与其他并没有犯任何刑事罪行的非自愿收治患者一起被收治。主治的精神科医生会确定治疗的类型以及留院治疗的时间，因此，不同个体所面临的治疗情况将会千差万别。患者在出院之前，要由两名独立的精神科专家对其进行一次精神评估。如果两名精神科专家均同意作出让其出院的决定，那么将由当地的州代表作出最后决定。

（三）收监与羁押

超过70,000人被关押在相当拥挤的场所中（其中包括约21,000人是在预审期间被羁押的），法国惩教机构的状况令人十分担忧，根据报道，在法国监狱中患有精神障碍的人数占比很高。〔12〕Duhamel, A., Renard, J. M., Nuttens, M. C., Devos, P., Beuscart, R., & Archer, E. (2001). Social and health status of arrivals in a French prison: A consecutive case study from 1989 to 1995. Revue d’Epidemiologie et de Sante Publique, 49, 229-238;Prieto, N.,& Faure, P. (2004).〔The mental health of new prisoners or of those monitored in French prisons with “services medicopsychologiques regionaux”〕. Encephale, 30, 525-531;Falissard, B., Loze, J.-Y., Gasquet, I., Duburc, A., de Beaurepaire, C., Fagnani, F., & Rouillon, F.(2006a). Prevalence of mental disorders in French prisons for men. BMC Psychiatry, 6, 33;Sarlon, E., Duburcq, A., Neveu, X.,Morvan-Duru, E., Tremblay, R., Rouillon, F., & Falissard, B. (2012). Imprisonment, alcohol dependence and risk of delusional disorder:A cross-sectional study. Revue d’Epidemiologie et de Sante Publique, 60, 197-203;Fovet, T., Plancke, L., Amariei, A., Benradia, I.,Carton, F., Sy, A., Kyheng, M., Tasniere, G., Amad, A., Danel, T., Thomas, P., & Roelandt, J.-L. (2020a). Mental disorders on admission to jail: A study of prevalence and a comparison with a community sample in the North of France. European Psychiatry, 1-21.惩教机构中的精神卫生系统是在1985年设立的，其中包含了与公共精神卫生系统相对应的三个层级的治疗（参见图1中数字4和5a所对应部分）。〔13〕Fovet, T., & Thomas, P. (2017). Forensic care in France. European Psychiatry, 41, S61.对所有被关押的人员来说，不管其是被关押在拘留场所或者是监狱内，这些层级所对应的治疗都是相同的。设置这些矫治性质的精神卫生机构是依据了两个基本的价值理念，即提供治疗的人员相较于司法体系的专业独立性以及医疗保密性。〔14〕Fovet, T., Thomas, P., Adins, C., & Amad, A. (2015). France's forensic psychiatry provision: The long and winding road.Lancet Psychiatry, 2, e20.

（四）被关押者的精神卫生治疗：第一级与第二级

负责精神卫生治疗的工作人员可以在惩教场所中提供两类初级层次的治疗。第一层级的治疗对应于门诊治疗单位中的治疗，目前在法国的188个惩教场所中均设有这一层级的治疗。然而，这些机构之间的配套资源情况差别甚大，在许多监狱中都严重缺少精神卫生方面的专业人员，这就限制了人们获得基础的精神卫生治疗。在法国的188所惩教场所中仅有26所能够提供第二等级的治疗，即日间治疗医院。这些医院在工作时间内配有护士、精神科医生以及心理医生，并且在监狱中设置了日间医院病床。在狱内工作的精神科医生可以将病人转至这些医疗中心，但这一转治必须是以病人自愿为前提的。2016年，有1,465名监禁犯人被批准转至日间治疗医院中。〔15〕Fovet, T., Amad, A., Horn, M., Thomas, P., & Chan-Chee, C. (2020b). Utilization of hospitallevel mental health care services for inmates in France: A transversal study. Psychiatr Serv.

（五）被关押者的精神卫生治疗：第三级

第三级的精神卫生治疗包括对被关押者的全天候收治。过往的数年中，这一等级的治疗体系经历了最为重大的变化。在现行的法律修订前，人们只能接受非自愿收治。〔16〕Fovet, T., Bertrand, M., Horn, M., Si Mohammed, W., Dandelot, D., Dalle, M.-C., Thomas, P., & Amad, A. (2018f).〔Involuntary psychiatric care for inmates in France: Only for “dangerous” patients?〕. Encephale, 44, 568-570.这类治疗（见图1中5b所示部分）在社区精神卫生专科医院进行，其中经常存在对于隔离手段和机械约束手段的不当运用。如图1中数字5a部分所示，2002年新设立了名为“配备特殊器材的医疗单位”(unités hospitaliéres spécialement aménagées, UHSAs)的机构。在21世纪的头10年内，法国建立了9所UHSA（专门为惩教系统中的人员提供全日制精神病专科住院病房），可以提供总共440个床位。它们隶属于公共卫生系统并通常设置在社区精神专科医院中，但由监狱管理部门负责保障单位的安全、管理出入、协调病人转移以及在出现重大安全问题时进行干预。这与社区精神专科医院只能收治非自愿患者的情形不同，UHSA可以依据患者的意愿（必须为书面同意）或者不遵守患者的意愿（此时必须提供医疗机构签发的报告）而收治。针对非自愿收治的患者，在其医疗报告中，由自由与羁押审查法官负责签发，应当陈述患者正患有精神疾病并且可能危及自身或他人的安全等内容。总的来说，2016年共有3,334名被关押人员收治于UHSA中（其中约有50%为非自愿收治）或收治于社区精神病专科医院（或者两所机构兼有）。〔17〕Fovet, T., Amad, A., Horn, M., Thomas, P., & Chan-Chee, C. (2020b). Utilization of hospitallevel mental health care services for inmates in France: A transversal study. Psychiatr Serv.

（六）最高安全等级的精神病专科病房

被称作“治疗疑难病症患者的单位”（unités pour malades difficiles，UMDs）设置在社区精神病专科医院的病房中，这类病房具有最高安全等级（总共有10所跨区域的UMD，共计可以提供620张男性床位和36张女性床位）。〔18〕Raymond, S., Léger, A. S., & Lachaux, B. (2015). A descriptive and follow-up study of 40 parricidal patients hospitalized in a French secure unit over a 15-year period. International Journal of Law and Psychiatry, 41, 43-49.这些UMD均由公共卫生系统进行全面管理，并且是用以收治非自愿治疗的患者，不论其是否已被羁押，这些患者都是“会危害他人安全，并且必须在特定的单位内采取必要的监管和安全防护措施”。被批准由UMD收治的患者中，只有少部分是来自监狱内的，而大多数患者都是由社区精神专科医院转治的（2016年，只有97名被关押患者被UMD收治）。〔19〕Fovet, T., Amad, A., Horn, M., Thomas, P., & Chan-Chee, C. (2020b). Utilization of hospitallevel mental health care services for inmates in France: A transversal study. Psychiatr Serv.在UMD进行治疗后，患者将会返回其最初的精神病专科住院机构。只有当由三名不在UMD中工作的精神科医生和一名代表当地卫生机构的内科医生所组成的“医疗跟进委员会”作出正向评估后，患者才可以从UMD出院。该委员会至少每6个月就会对每一名被批准收治患者的医疗记录进行审查。

（七）“心理—犯罪学”项目

除了由卫生部管理的精神卫生治疗服务以外（参见图1中数字4所示部分），监狱管理机关在过去的20年之间逐步建立起“心理—犯罪学”方面的专门知识，同时，司法部在惩教机构中也开展了一系列“心理—犯罪学”项目。四家“国立评估中心”专门为被判处长期徒刑的人进行为期6周的“心理—犯罪学”评估以确定他们的潜在危险性以及采取具体安全措施的必要性，并为其分配适合他们个性的惩教机构。针对被认定为激进倾向（即具有严重暴力倾向）的人员，医疗中心会在特殊的病房中组织开展一项为期4个月的评估，这些人员最终可能被收押在具有高度安全戒备的病房中并为反激进分子项目提供帮助。〔20〕Chantraine, G., Scheer, D., & Depuiset, M.-A. (2018). Enquête sociologique sur les “quartiers d’évaluation de la radicalisation” dans les prisons françaises. CNRS (Accessed 23 July 2020);Herzog-Evans, M., Benbouriche, M., Berjot, S., Dean, C.,Ducol, B., Dufourd, V., Freeland, J., Gregg, H. S., & Grujic, V. (2019). Evidence-based work with violent extremists: International implications of French terrorist attacks and responses. Lanham: Lexington Books.有22所主要关押性犯罪者的监狱已经制定了专门的治疗方案。此外，自2000年以来，每个长期徒刑犯的惩教机构都设立了一项长期自我管理方案，旨在帮助长期徒刑犯管理他们在监狱中的时间，并且在心理学家的指导监督下，通过设定年度目标来使他们为最后刑满释放以及释放后的社会生活做好准备。从2007年开始，有多所监狱为特定群体（如被指控为犯有家庭暴力、性犯罪等）开放预防再次犯罪的项目。这些重点小组群体会由监狱顾问给予指导，并由心理学家提供协助。最后，2008年成立了一个安全羁押单位（社会—司法法令中心），用以收押已服刑但被多学科委员会视为极有可能再次犯罪的人。该单位的工作室有19平方米，其中每个工作室中都配备有浴室和厨房。〔21〕Enquête sur le centre socio-médico-judiciaire de sûreté de Fresnes. Contrôleur général des lieux de privation de liberté,(2013).尽管相关程序受到了严格的监管，但目前依然有相当多的人权监管组织呼吁废除这些程序。

（八）监禁的缓刑期

法国同其他西方国家一样，缓刑人数在过去几十年里急剧增加。到2019年6月，有162,034人正处于监禁的考验期之中（缓刑、社区服务、禁止居住、公民培训等）或者处在安全措施的监督状态之下（如电子监控或司法监督）。在这些处在考验期的人员当中，约有7,000人接受了“社会—司法监督”，即由量刑法院决定一段时间的监管措施，旨在防止再犯。在这些措施中有一种名为法院命令的治疗，这种措施改变了精神病学与司法体系之间的关系。

（九）法院命令的治疗

这项由法院下令所进行的治疗于1998年开始实施。这项法律措施最初适用于被指控为性侵害的人（但其适用范围逐渐扩展至其他严重的非性犯罪或违法行为之中）〔22〕Orsat, M., Auffret, E., Brunetière, C., Decamps-Mini, D., Canet, J., Olié, J.-P., & RichardDevantoy, S. (2015).〔Court-ordered treatment: Analysing a complex practise through a literature review〕. Encephale, 41, 420-428;Bernard, J., Le Gal, D.,Brugallé, J., Gohier, B., & Orsat, M. (2019h). 〔Evaluation of injunction to care practices: A study of 119 cases〕. Encephale, 45,297-303;Tesson, J., Cordier, B., & Thibaut, F. (2012). Assessment of a new law for sex offenders implemented in France in 1998.Encephale, 40, 133-140.，这旨在通过相应的医学随访来降低再次犯罪的风险。〔23〕Halleguen, O., & Baratta, A. (2014). 〔Injunction to care. Results of a study carried out in the regions of Alsace and Lorraine〕.Encephale, 40, 42-47.“法院命令的治疗”主要包括犯人结束服刑后的精神卫生或心理专科治疗。法官可以在判刑时或判刑后下令采取这一措施，但前提是在这之前有精神科专家声明这一措施是有意义的。同时，这项措施所持续的时间长短也是由法官来决定的（从几个月至十年不等，取决于法官的裁量以及犯人所犯罪行的严重程度）。相反，当有必要时，精神科专家或心理学家在医疗协调人员的帮助下与被指控人员共同制定具体的治疗方案。这一安排由一名量刑法官、一名社会工作者、一名由法官从获得精神科认证名单中挑选出的精神科专家和一名心理医生进行监督。他们不需要具有以往的培训经历。医疗协调员起到联结主治精神科医生、心理医生和法官之间纽带的作用：其每年都需要对犯罪人员考验期所接受的治疗方案的现实意义以及犯罪人员的配合程度作出报告。成立于2006年的“为服务于性犯罪者的专业人员提供便利的资源中心”是一所区域性机构，基于道德与实践的考量并旨在提升人们对于性犯罪的预防、认知和管理。〔24〕Bertsch, I., Marcel, D., Larroque, I., Chouli, B., Prat, S., & Courtois, R. (2017). 〔Preventing recidivism in sexual offenders by focusing on the conditions of release from custody in France?〕. Presse Medicale, 46, 544-545.

（十）非自愿性门诊治疗

自2011年以来，在法国犯人可以在非自愿性的精神专科住院治疗结束时衔接一项强制性门诊治疗方案。〔25〕Pastour, N., Moreau, D., & Hazo, J.-B. (2020). Programmes de soins en psychiatrie : État des savoirs, regards sur les pratiques.L’information psychiatrique, 96, 11-12.这种方案只能由主治精神科医生决定是否适用（即不是由法院命令的）。对于出院后的强制性门诊治疗方案的适用是比较常见的，并且对其的持续时间是没有最短或最长的限制的。如果患者不配合门诊治疗，那么其可能会被重新收治入院。2015年，大约有37,000名患者接受强制性门诊治疗，其中所处的地域和机构都存在很大的差异。这类方案可适用于从非自愿性住院中出院后被法院认定为不负刑事责任的患者。

四、讨论

上文各节概述了法国精神病学与刑事司法之间的相互关系。图1强调了精神卫生和刑事司法两者之间的总体原则——特别是在惩教的情况中。下文我们将讨论法国司法系统在被诊断为患有精神紊乱的犯人方面所面临的一些主要挑战，以作为对上述概述的一些补充。

（一）是否应当将监狱作为最终的精神病院？

法国国内的多项研究表明，当前在监狱被关押的罪犯中存在相当高的精神处于疾病状况的诊断率。〔26〕Falissard, B., Loze, J.-Y., Gasquet, I., Duburc, A., de Beaurepaire, C., Fagnani, F., & Rouillon, F. (2006a). Prevalence of mental disorders in French prisons for men. BMC Psychiatry, 6, 33;Fovet, T., Plancke, L., Amariei, A., Benradia, I., Carton, F., Sy, A.,Kyheng, M., Tasniere, G., Amad, A., Danel, T., Thomas, P., & Roelandt, J.-L. (2020a). Mental disorders on admission to jail: A study of prevalence and a comparison with a community sample in the North of France. European Psychiatry, 1-21.其中最重要的一项研究是于2004年进行的，〔27〕Falissard, B., Loze, J.-Y., Gasquet, I., Duburc, A., de Beaurepaire, C., Fagnani, F., & Rouillon, F. (2006a). Prevalence of mental disorders in French prisons for men. BMC Psychiatry, 6, 33.其对799名被监禁男子进行了抽样调查，结果表明，35%的受调查人员中至少有一种较为严重的精神紊乱症状。精神分裂、重度抑郁症、广泛性焦虑和药物依赖的患病率分别为6.2%、24%、17.7%和14.6%。一项针对目前被关押在法国北部监狱的人员所进行的研究发现，之所以精神卫生问题的诊断率非常高是可以由几个因素来解释的。〔28〕Fovet, T., Plancke, L., Amariei, A., Benradia, I., Carton, F., Sy, A., Kyheng, M., Tasniere, G., Amad, A., Danel, T., Thomas,P., & Roelandt, J.-L. (2020a). Mental disorders on admission to jail: A study of prevalence and a comparison with a community sample in the North of France. European Psychiatry, 1-21.

在20世纪的最后25年里，被认定为不负刑事责任的人数显著减少，而对于被认定为减轻刑事责任的监禁人数却有所增加。〔29〕Protais, C. (2016). Sous l’emprise de la folie ? : L’expertise judiciaire face à la maladie mentale, éditions de l’École des hautes études en sciences sociales. Paris.此外，倡导让患者出院的政策使得那些社会融合程度最低的患者更容易陷入轻微犯罪并随之监禁的恶性循环之中。而在立即审判等快捷刑事审判程序中，由于没有任何精神科专业知识人员的介入，导致了情况的恶化。一项对医院和监狱的统计数据表明，收治率与监禁率之间呈现出负相关的关系，〔30〕Raoult, S., & Harcourt, B. E. (2014null). The mirror image of asylums and prisons: An international study. Rochester, NY:Social Science Research Network. http://pape rs.ssrn.com/abstract=2442944. (Accessed 21 May 2015).尽管这个结果存在争议，〔31〕Winkler, P., Barrett, B., McCrone, P., Csémy, L., Janoušková, M., & Hoschl, C. (2016null). Deinstitutionalised patients,homelessness and imprisonment: Systematic review. British Journal of Psychiatry, 208, 421-428.但其仍然能够说明监狱已经在很大程度上吸收了许多精神病医院曾经使用的监护功能。〔32〕Bhugra, D. (2020null). Imprisoned bodies, imprisoned minds. Forensic Science International: Mind and Law, 1, 100002.https://doi.org/10.1016/ j.fsiml.2019.100002;Rubinow, D. R. (2014). Out of sight, out of mind: Mental illness behind bars. American Journal of Psychiatry, 171, 1041-1044.此外，由于社区精神专科医院中床位的大幅减少和人员及资源的短缺，导致患有严重精神疾病的患者的住院时间大幅缩短。公众认为这种发展趋势与患者的提前出院有关，并且这些患者可能会由于没有接受到充分的治疗而导致其犯罪的发生。

此外，人们怀疑这种恶劣的羁押环境会导致被羁押者持续维持其不良的精神健康状况，并且会影响到他们将来重新融入社会。〔33〕Fovet, T., Horn, M., Thomas, P., & Amad, A. (2019). Is prison truly a good place to be cared for? Acta Psychiatrica Scandinavica, 139, 206-207.惩教机构在精神健康护理方面的设备仍然不够完备。而惩教机构较差的工作条件往往限制了医疗单位的工作效率，导致了招聘精神卫生专业护理人员的困难很大。矛盾的是，提高监狱中精神卫生护理资源的投入（特别是利用UHSA等新的精神卫生设施）会使得人们认为监狱是一个适合严重精神紊乱患者的场所。例如，法国法官通常会将被判处刑罚的精神疾病患者转移到拥有良好精神卫生护理条件的特定监狱中，〔34〕Guibet-Lafaye, C., Lancelevée, C., & Protais, C. (2016). Mission de recherche Droit et justice, L’irresponsabilité pénale au prisme des représentations sociales de la folie et de la responsabilité des personnes souffrant de troubles mentaux, Mission de recherche droit et justice. France: lieu de publication inconnu.以便将刑事制裁和精神病专门护理结合起来。值得注意的是，即使法院会宣布犯罪嫌疑人不负刑事责任，但是，通常该人仍然要在庭审前被关押，并且，关押的时长可长达两年。这种情况对被关押人员以及精神卫生系统工作者和监狱工作人员来说都是十分具有挑战性的。

（二）走出监狱，进入社会

如上文所提及的，法国监狱在过往的10年内显著加大了获得精神健康治疗的机会。尽管如此，犯人出狱后仍能获得相关护理的程度是不如人意的，呈现出零碎化的状态。我们认为，有两个主要原因：一方面，因为几乎不存在关于狱中精神病专门护理的数据，所以要想评估已释放人员的相关需求变得十分困难。我们所需要评估的是，在出狱前需要精神病专门护理和社会支持的人员比率。同时，衡量监禁对于精神健康状况的变化以及对于社会康复的效果也是很有用的。另一方面，基于精神卫生系统与司法服务之间深刻的二元体制，使这些系统之间的协调更加复杂化。在一些地方，两个体系之间的合作关系使得共同制定出狱计划成为可以施行的方式；而在另一些地方，护理团队有时连犯人是否已被释放都难以知晓。此外，惩教机构与社区医疗卫生服务之间的协调并非总是处于理想状态：医疗中心和精神科门诊机构经常超负荷运作。最后，精神健康团队会担心从监狱释放的人员对于精神护理和社会控制之间的界限缺少清晰的认识。

（三）法国是否会着手创立司法精神病学科？

尽管早在19世纪人们已经开始关注刑事罪犯中的精神障碍患者，但法国仍然是欧洲最后一个没有正式承认司法精神病学的国家之一。国家大学委员会尚未正式承认犯罪学是一门科学学科，“法医学”一词通常不用于指代法医学专业知识，或为患有精神紊乱疾病的受害人或被关押人员提供精神健康护理等的一系列活动。

就精神科专业而言，要想在精神科专家或心理学专家的名单上注册是不需要特定的资质的，并且专家的执业活动往往不是主要关于其专业的活动，这就意味着没有专家专职从事这项工作。因此，不同专家之间的实践活动存在很大差异，如他们中的一些人依赖于标准化的评估量表，而其他人则使用非结构化的临床评估方法。〔35〕Combalbert, N., Andronikof, A., Armand, M., Robin, C., & Bazex, H. (2014). Forensic mental health assessment in France:Recommendations for quality improvement. International Journal of Law and Psychiatry, 37, 628-634;Combalbert, N., Bazex, H., &Andronikof, A. (2011). Study of the correlation between psychiatric and psychological diagnoses in sample offenders. International Journal of Law and Psychiatry, 34, 44-48.同时，对于不负刑事责任的判定在不同专家之间也存在着很大的差异。〔36〕Guivarch, J., Piercecchi-Marti, M.-D., Glezer, D., & Chabannes, J.-M. (2015). 〔Differences in psychiatric expertise of responsibility: Assessment and initial hypotheses through a review of literature〕. Encephale, 41, 244-250; Guivarch, J.,Piercecchi-Marti, M.-D., Glezer, D., Murdymootoo, V., Chabannes, J.-M., & Poinso, F. (2017). Is the French criminal psychiatric assessment in crisis? International Journal of Law and Psychiatry, 51, 33-41;Halleguen, O., & Baratta, A. (2014). 〔Injunction to care.Results of a study carried out in the regions of Alsace and Lorraine〕. Encephale, 40, 42-47.此外，尽管刑事司法系统对本领域的需求在日益增长，但精神科专家仍然处于短缺的状态。〔37〕Pélisse, J. (2012). Des chiffres des maux et des lettres: Une sociologie de l’expertise judiciaire en économie, psychiatrie et traduction. Armand Colin.在过去的十多年中，有许多公开报道呼吁当局加强对于精神科专家和心理学专家培训的监管。〔38〕Guibet-Lafaye, C., Lancelevée, C., & Protais, C. (2016). Mission de recherche Droit et justice, L’irresponsabilité pénale au prisme des représentations sociales de la folie et de la responsabilité des personnes souffrant de troubles mentaux, Mission de recherche droit et justice. France: lieu de publication inconnu.当然，担任法院命令的治疗工作的医疗协调员也面临着同样困境。

目前，法国内部针对精神卫生工作者所开展的有关于罪犯精神健康诊断的专门培训还很少。有一些大学设立了法医精神病学和“心理—犯罪学”方面的相关教育项目，但这些项目的总体数量并不多，并且尚未纳入对所有精神科护理人员的培训范围之中。此外，部分精神科医生创立了一个关于专业司法精神病学方面的网站以作为该国精神科专家协会的补充。由此看来，法国迫切需要通过加强精神卫生保健人员和司法专业人员的培训来改善囚犯的精神健康状况，以便于促进他们在获释后的康复。

五、结论

在法国，由于精神卫生系统和司法系统之间的界限，使得两者之间呈现出复杂的关系，这也就造成了被关押人员的精神科护理存在着明显的差距。明确精神卫生系统和司法系统之间的界限有利于对医疗机密的绝对尊重以及精神科护理相对于司法系统的独立地位。同时，这个界线使人们始终将患者的利益作为精神治疗的首要目标，并促使人们牢记医疗人员的职责不是去执行打击犯罪行为，而是提供治疗护理。然而，如今法国监狱中存在着严重精神障碍患者的高患病率，这引起了人们对精神病专业领域内的实践活动以及专业护理人员缺乏培训的担忧。我们认为，缓解上述问题的一个关键性要素，就是要在法国精神科医生的教育体系中加入司法精神病学的内容。