基于医嘱的住院医疗服务自动计费管理研究

王军

镇江市第一人民医院医疗保险办公室，江苏镇江 212002

随着医保监管的不断加强，逐步规范医院收费行为已成为医院内部价格管理的重点[1]，在医院内部诸多的收费方式中，仍存在人工计费方式，特别是住院诊疗和治疗的收费环节，该环节涉及治疗收费项目众多，重复计费的频次更高，这必然会导致计费过程会产生差错，给患者和医院带来经济损失。该研究主要介绍住院药品医嘱和治疗医嘱关联相应的医疗服务收费项目，将收费规则嵌入到信息系统中，运用信息系统对医嘱的识别和判断[2]，实现自动收费。 具体方法分为两种，首先是运用药品医嘱的用法和使用频次关联相应的医疗服务项目收费，其次是运用治疗医嘱包关联相应的医疗服务项目收费。从而实现住院诊疗和治疗的收费自动化，减少临床护士的计费工作量，提高收费效率和准确率，进一步完善医院内部价格管理水平。

1 应用背景

1.1 医院收费概述

医院收费方式发展至今大致可分为3 个阶段：①简单纯手工收费；②单机运行的HIS 系统收费；③以HIS系统为基础的多样化收费方式。目前正处于第3 个阶段发展时期，随着人工智能、智慧医院以及互联网医院的发展，如今门诊已实现自助挂号缴费、手机APP 自助预约挂号、互联网医院挂号问诊等功能，人工挂号缴费窗口正在逐渐减少，只留下很少的收费窗口解决患者的特殊需求。

医院收费类别主要包括医疗服务项目、药品和医用耗材3 大类，其中医疗服务项目又可分为检验、检查、治疗和综合类[2]。住院患者医疗服务项目收费仅有药品、检验和检查类通过医嘱绑定对应的收费项目执行收费，医生行医嘱后，由护士或执行科室确认即可自动计费，而涉及住院诊疗和治疗的收费项目,仍未实现系统自动计费。人工补计费过程中，因住院患者诊疗行为复杂，治疗收费项目众多，临床医生、护士以及会计人员由于缺乏对医疗服务价格政策的理解和掌握，计费过程难免会出现差错，因此在医疗服务收费管理中已成为管理的重点和难点[3-6]。

1.2 原系统收费规则背景分析

住院信息管理系统主要有HIS 系统、电子病历系统、护士工作站系统等组成[7-8]。 在诸多的系统中，对医疗服务项目治疗类收费，仅有住院床位费、住院诊查费以及静脉输液等设置了收费规则，其他医疗服务项目收费均未设置系统收费规则，系统的功能未被发掘利用，信息系统的优越性也未能有效发挥，具体表现在以下几个方面。

1.2.1 与药品用法、用药频次关联的收费项目不完善、缺少规则 原收费规则只在静脉输液的用法上关联了相关收费项目。 其他与药品有关的用法，如静推、肌注、皮内、皮下、雾化吸入等均无关联收费项目。对于用药频次上如Qd、Bid、Tid 以及St 等也未关联计费次数。

1.2.2 计算关联的收费项目数量时，数量固定、不准确 原收费规则关联收费项目仅为静脉输液，计费数量固定，每天系统自动计费1 次，与医嘱核对后差额部分，由人工补计费或退费。计费人员如缺乏责任心，则会造成多记或漏记行为，给医院和患者带来经济损失，也会造成不必要的医患矛盾。

1.2.3 药品的属性没有关联相关的收费项目 药品属性有：避光药品、精密药品、精密避光药品、肠外营养药品以及抗肿瘤药品等[9]，这些药品的属性，跟相关医疗服务项目和一次性耗材收费有一定的关联性。如避光药品与避光输液器相关联，精密药品与精密输液器相关联、肠外营养药品与肠外高营养治疗收费项目相关联等。

1.2.4 所有规则中，没有进行冲突处理 原系统收费规则单一，计费数量固定，系统在各收费规则之间不作任何判断。 如收取肠内营养对应的费用后，就不能再收鼻饲对应的费用。

2 应用方法

鉴于原系统收费规则的不足，结合医院临床各信息管理系统的功能，运用住院电子病历医嘱的特点，介绍运用药品医嘱的用法、用药频次和治疗医嘱包关联医疗服务收费项目的方法，实现系统自动收费的过程。

2.1 药品医嘱用法和用药频次与收费项目的关联性

系统运用药品医嘱的用法和用药频次与收费项目的关联性，自动关联收取与医嘱匹配的收费项目和计费次数，以此实现医疗服务项目自动计费。 药品医嘱的用法，有静滴、静推、肌注、皮内、皮下、雾吸等多种方式，每种用法能对应一个收费项目，如静滴用法对应的是静脉输液的收费项目，静推用法对应的是静脉注射的收费项目。用药频次又能对收费项目进行数量统计，如用药频次为St，计费次数为一次；频次为Qd，计费次数为1 次/d；频次为Bid，计费次数为2 次/d 等。

以静脉输液为例，系统设置的收费规则，如下所示。医生开具静脉输液药品医嘱时，其用法为“静滴”、用药频次为Bid，系统会自动预计“静脉输液”费用2 次，此时系统并未真正收取该项费用，只是暂计。 由于患者当天输液，可能会多次重复出现，不同的用药频次（如Qd、Bid 等），为避免重复计费，系统会在护士执行医嘱后第2 天，汇总前1 d 预计费医嘱并进行判断，如果统计前一天静滴用法和用药频次有多个Qd 和Bid，系统则按照当天最高用药频次Bid 执行“静脉输液”计费2 次，剩余的“静滴”用药频次（Qd 和Bid）系统会统计成次数，按照收费规则计入“静脉输液加收”的收费项目。 见表1。

表1 部分收费项目与药品医嘱用法对应表

2.2 运用药品属性与收费项目关联性，来识别计费项目名称和次数

在诸多药品中，有抗肿瘤药物、肠内营养药物以及避光类药物等药物属性，与之关联的收费项目和一次性耗材，有抗肿瘤化学药物配置、静脉高营养治疗、精密输液器、避光输液器等。根据药品各自的属性，把临床在用的药品进行梳理、归类，在系统药品字典中，增加不同的标识加以区分，计费时根据标识，自动判断分别计入与其属性相匹配的收费项目。 见表2、表3。

表2 收取“抗肿瘤化学药物配置”部分抗肿瘤药物目录

表3 收取“一次性精密输液器”部分肠外营养药品目录

药品医嘱收费规则的确定。 经过分析、归纳、筛选，设计出与药品医嘱关联的计费规则共21 条，涉及到静滴、静推、肌注、皮下等10 种用法，基本涵盖了临床发生频次较高的诊疗和治疗行为。

2.3 系统对医嘱的识别和判断

收费规则确定后，把收费规则嵌入到系统中，在住院电子病历和护士工作站系统后台，增加对医嘱的识别和判断功能，首先识别医嘱的用法和频次，根据用法和频次分别确定对应的收费项目和收费数量，其次判断医嘱收费规则之间是否存在互斥关系[10-12]。 各规则之间可能会出现相同的收费项目，会产生重复收费行为，因此在设计收费规则时，考虑了其互斥关系，对可能出现重复的收费，系统在各收费规则之间进行自动判断，排除重复收费项目，精确计算出项目收费数量。

2.4 治疗医嘱包

治疗医嘱包包括全院治疗医嘱包和科室治疗医嘱包。 全院治疗医嘱包是全院各临床科室都可能开展的，具有共性的临床诊疗和治疗行为而设定的医嘱包，全院各临床科室均可使用。科室医嘱包是各专科根据该科室诊疗和治疗行为的特点，由各自科室医嘱包维护人员自行设计、提交的治疗医嘱包，由价格管理人员，经系统审核后发布、使用。

2.4.1 治疗医嘱包的设计 全院治疗医嘱包的内容主要包括：医嘱包名称、临床操作名称、用法、频次、收费项目等，具体方法是将临床操作的诊疗和治疗行为分解、归纳形成不同的医嘱包，各诊疗和治疗行为分别绑定相关的收费项目。 医嘱包名称有生命体征监测、测血糖、吸氧、换药、穿刺等。当医嘱包名称为“换药”时，医嘱包里的内容包括大换药、中换药和小换药等，并分别绑定相应的收费项目，由医生自主勾选，医嘱被护士执行后系统自动计费。如选定大换药，则医嘱单上显示大换药，收取大换药费用，收费清单即显示大换药收费项目，且医嘱记录与收费也完全吻合。

科室治疗医嘱包设计方法同全院治疗医嘱包类似。科室治疗医嘱包仅供该科室使用，其他科室无法在系统中搜索和使用。

2.4.2 治疗医嘱包的运用 医生行治疗医嘱时，只需在电子病历治疗医嘱界面，医嘱输入栏中，键入医嘱包名称中文拼音的首字母，即可搜索与之相关的医嘱包。 选定后，进入医嘱发送界面，医生核对后直接发送，便完成治疗医嘱行为。

治疗医嘱包收费是药品医嘱自动关联收费的补充收费方式，主要收取与治疗医嘱相关的费用。部分与药品医嘱相关的治疗行为通过系统自动计费，剩余的诊疗和治疗行为就通过医嘱包形式现实，即医生行治疗医嘱时，系统会优先调取相关的治疗医嘱包，屏蔽类似的文字医嘱，避免漏费。医嘱发送后，由护士执行，系统自动收费。因此在不改变医生行治疗医嘱流程的情况下，保留了医生行医嘱的习惯，剩下的交给系统自动处理。

2.4.3 治疗医嘱包的维护 为适应临床的需求，治疗医嘱包后期会遇到新增或修改[13]，因此需对全院和科室医嘱包进行必要的维护。全院治疗医嘱包由财经部、医务部、护理部负责人指定专门人员集体讨论、决定对治疗医嘱包内容的新增和修改。 科室治疗医嘱包，则由临床科室负责人指定医嘱包管理人员对医嘱包内容进行新增和修改，医院价格管理人员审核后发布、使用。

3 新收费规则成效分析

3.1 提高收费效率

根据关联药品收费项目与总补计费项目分析，系统上线运行后收到明显效果，经过系统调取2018 年和2019年8 月1-15 日数据分析，在补计费项目中，与药品医嘱用法相关联的收费项目，分别占补计费总人次比重的39%和37%，均超过补计费总人次1/3。相应的与药品医嘱相关的，医疗服务项目及耗材收费，频次约为34 万次，总收费频次约为91 万次，减少补计费工作量约37%。新规则上线后，与药品医嘱相关的，补记费医疗服务项目数量，显著下降，项目数量上线前有21 项目，上线后减少到2 项，因此系统自动计费减轻护士或会计人员工作量，有效提高工作效率。 见表4。

表4 自动计费项目与补计费总人次分析

3.2 提高收费准确率。

住院的治疗费用通过人工计费，涉及计费人员多、时间不固定、项目繁杂且频次高等特点，易造成计费差错，出现医嘱与收费项目不符等问题，如果患者出院时费用复核不到位，会给患者或医院造成损失。 实现系统自动计费后，根据医嘱收取相应的医疗服务费用，收费的正确性和准确性都得到提高，在医疗服务收费政策的基础上保证了患者和医院的合法权益，切实做到了让老百姓明明白白消费。

3.3 流程再造效应

由于实现住院患者治疗费用的自动计费，原来需护士完成的工作现在由系统自动完成，护士工作量减少，节省的时间，护士可以专心投入到专项护理工作中，从而提高护理质量，减少医疗风险，提升患者服务满意度，提高医院社会效益。

3.4 提升内部控制和价格管理水平

目前价格管理日常工作包括定期人工抽查出院病历、收费清单等方式。但该管理方式属于事后控制，后期仍不可避免会重复发生，无法做到有效控制。 而运用信息化技术把收费规则嵌入到系统中， 由系统自动收费，把事后控制转变为事前控制、事中控制。 控制前移从内控角度看，有效地完善、弥补了内部控制缺陷，使内部控制设计和运行的有效性得到提高[14-16]。 从价格管理角度看，自动收费系统项目不仅完善了收费流程，提高收费准确性，避免差错重复发生，还提升医院内部价格管理水平。

4 总结

该方案自设想提出、可行性研究、方案设计，到系统改造、试点运行，最后方案优化并且全院运行等流程，在医院医务、护理、财务和信息等多部门协同下，完成实施并得到有效运用。住院患者治疗费用，通过“将药品医嘱用法和用药频次分别与收费项目和计费数量相关联，运用信息技术嵌入到系统”的方式，可以减少住院治疗收费1/3 以上的工作量，剩余部分通过完善各类治疗医嘱包，因此涉及住院患者临床治疗费用的计费方式，基本实行自动计费。

医疗服务收费是医院内部价格管理的重要组成部分。因涉及面广、又较为敏感，完善医疗服务价格管理，提升价格管理水平的问题是医院内部价格管理的重中之重。本研究的实际应用对医疗机构原信息系统配置要求较低，只要具备住院电子病历系统且不改变原电子病历任何设置和医师行医嘱流程，即可实现自动计费。 其他医疗机构可借鉴此方法借助信息技术提升医院内部价格管理水平，共同推动医疗事业健康持续的发展。