基于经食道超声心动图超声数据评价冠状动脉血流受腹腔镜术中气腹的影响

卢林，阳兴

（重庆大学附属三峡医院麻醉科，重庆 404000）

腹腔镜手术（LS）是一种目前被广泛应用于临床上的治疗手段，具有应激反应轻、损伤程度小和患者术后恢复快等优势[1]。但该手术时间较长，且患者术中体位变化等会对患者的内分泌系统、呼吸和循环系统造成较大的影响，严重情况下可能发生由高碳酸血症引起的心排血量下降和心肌抑制等[2]。因此，如何监测上述情况，并保持患者的良好内循环环境是腹腔镜手术中需关注的重点。有研究表明，监测冠状动脉血流情况，可较准确的反映患者体内的血流运动情况[3]。经食道超声心动图（TEE）可用于测量冠脉血流储备的测量[4]。本研究探究将TEE运用于腹腔镜手术中，观察气腹状态下对患者冠状动脉血流情况的影响，旨在进一步确定循环系统在腹腔镜手术中会受到的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月至2020年6月在重庆三峡中心医院总院接受腹腔镜胆囊切除术的患者47例，其中男29例，女18例；平均年龄（46.5±9.2）岁；平均身高（168.5±6.9）cm；平均体质量（60.4±8.9）kg；平均BMI（23.06±2.35）kg/m2。纳入标准：①年龄18～65 岁，且BMI＜25 kg/m2；②美国麻醉医师协会（ASA）[5]分级为Ⅰ～Ⅱ级；③患者及家属对本研究知情，并签署知情同意书；④本研究经医院伦理委员审核批准。排除标准：①有麻药过敏史者；②食道穿孔、狭窄、有肿瘤和上消化道出血者；③合并有心肺功能障碍者；④在术前服用会影响血流动力学的药物者；⑤凝血功能障碍者，或患有恶性肿瘤者；⑥不愿参与本研究者。

1.2 方法

1.2.1 手术仪器 多功能监测仪（荷兰飞利浦，型号：Intelli-Vue MP60）、麻醉机（Drager，型号：Fabius Tiro）、双道微量注射泵（浙江史密斯医学仪器有限公司，型号：WZ-50F6）、超声心动图成像仪（意大利百胜超声，型号：Esaote）、气腹机（日本奥林巴斯公司，型号：UHI-2）。

1.2.2 麻醉方法 术前对患者进行常规心电图、无损血压（NIBP）和动脉血氧饱和度（SpO2）的监测，同时，记录患者麻醉前MAP和HR。开放患者静脉通道，并滴注乳酸钠林格注射液[速度为4 mL/（kg·h）]。麻醉诱导阶段使用舒芬太尼（0.3 μg/kg）、咪达唑仑（0.1 mg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）和罗库溴铵（0.6 mg/kg）。对患者完成气管插管后使用机械通气控制患者呼吸，呼吸频率为12次/min，潮气量（VT）为8～10 mL/kg。维持麻醉时采用静脉泵注瑞芬太尼[4 μg/（kg·h）]和丙泊酚[4mg/（kg·h）]及0.9～1.0个呼气末MAC（最低肺泡气有效浓度）的七氟醚。在手术开始时向患者体内增加注射芬太尼（0.2 μg/kg）。术中调节患者呼吸频率以及VT保持患者PETCO2维持在35 mmHg左右，气腹压维持在12～14 mmHg。在对患者完成TEE测量后调整患者体位至头左倾30°并抬高30°。

1.2.3 TEE测量 患者气管插管成功后，将彩色多普勒超声诊断系统探头（S7-3t探头，频率为3～7 MHz）经口腔置入患者食管。在超声系统中可看到清晰的主动脉瓣时，再将多平面角多前旋20°～50°，以清晰观察左冠状动脉开口。将脉冲多普勒取样容积方向调整到与冠状动脉血流方向呈30°的夹角，并测量冠状静脉窦最大直径（CSD），之后依据PW（脉冲多普勒）原理测量VTI。心电图监测与TEE 监测同步进行，采样时选取相邻的3个心动周期，并取平均值。测量期间需保持患者体位和气腹压力无变化，且术者需暂停手术操作。每次TEE测量时间应控制在1～2 min内。

1.3 观察指标 记录患者麻醉诱导后5 min（T1，基础值）、气腹（压力12～14 mmhg）后1 min（T2）、改变体位后5 min（T3）、改变体位后10 min（T4）、改变体位后15 min（T5）时患者的心率（HR）、呼吸期末二氧化碳分压（PETCO2）、气道压（Paw）和平均动脉压（MAP），并使用经食道超声技术测量冠状动脉在上述时间点检测速度时间积分（VTI）和冠状静脉窦最大直径（CSD），并计算每分钟的血流量（Q），其中Q 的计算方式：Q（mL/min）=HR×TVI×Π×（D/2）2。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者各时间点血流动力及气道压比较 T2、T3、T4、T5时MAP、HR和PETCO2与T1比较差异无统计学意义；T2、T3、T4、T5时Paw明显高于T1，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者各时间点血流动力及气道压比较（±s）Table 1 Comparison of blood flow and airway pressure of patients at different time points(±s)

表1 患者各时间点血流动力及气道压比较（±s）Table 1 Comparison of blood flow and airway pressure of patients at different time points(±s)

注：MAP，平均动脉压；HR，心率；PETCO2，呼吸期末二氧化碳分压；Paw，气道压。与T1比较，aP＜0.05

Paw（mmHg）13.09±1.22 17.61±1.77a 17.52±1.52a 17.55±1.44a 17.49±1.55a时间点T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg）79±10 79±11 79±8 80±8 79±9 HR（次/min）71±7 71±8 70±7 71±6 71±8 PETCO2（mmHg）37±3 38±3 38±3 38±3 38±3

2.2 各时间点冠状动脉血流量比较 T2、T3、T4、T5 时VTI与T1比较差异无统计学意义；T2、T3、T4、T5时CSD和Q与与T1 比较差异有统计学意义（P＜0.05）；T3、T4、T5 时CSD和Q均低于T2，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者各时间点冠状动脉血流量比较（±s）Table 2 Comparison of coronary blood flow of patients at different time point(±s)

表2 患者各时间点冠状动脉血流量比较（±s）Table 2 Comparison of coronary blood flow of patients at different time point(±s)

注：CSD，冠状静脉窦最大直径；Q，每分钟的血流量；VTI，速度时间积分。与T1比较，aP＜0.05；与T2比较，bP＜0.05

VTI（cm）4.35±2.37 4.16±2.50 3.37±0.96 4.05±1.75 4.18±2.11时间点T1 T2 T3 T4 T5 CSD（cm）0.331±0.034 0.266±0.047a 0.252±0.038ab 0.248±0.040ab 0.247±0.037ab Q（mL/min）25.81±12.96 15.88±8.16a 11.45±4.17ab 13.01±6.17ab 12.58±7.08ab

3 讨论

在正常生理状态下，机体一般可自我调节因体位等变化引起的血流动力学变化[6]，但在腹腔镜手术中患者需全身麻醉，导致机体会暂时失去自主的身体调节能力[7]，且术中建立的气腹会导致患者腹内压升高，导致膈肌上抬、胸腔容积缩小，进而引发心率增快、心肌收缩力增大、血压升高[8]。当患者无法调节体内血流动力学变化时则可能导致患者体内血流与通气比率失调，进一步导致患者体内酸碱平衡紊乱[9]。

本研结果表明，T2、T3、T4、T5 时MAP、HR 和PETCO2与T1 比较差异无统计学意义；T2、T3、T4、T5 时Paw 明显高于T1，差异有统计学意义（P＜0.05）。T2、T3、T4、T5 时VTI 与T1 比较差异无统计学意义；T2、T3、T4、T5 时CSD 和Q 与与T1比较差异有统计学意义（P＜0.05）；T3、T4、T5时CSD和Q均低于T2，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为，气腹建立后，会导致膈肌上抬，从而进一步导致肺部的顺应性下降，减少功能残气量，最终导致Paw 上升，这与Khwaja KA等[10]研究结果一致。同时，骆宁等[11]发现患者腹内压（IAP）与Paw 呈正相关，如气腹压力12～15 mmHg 时可使Paw 上升50%～80%。而其他参数无变化的原因可能是腹部压力控制在一定范围内将不会对人体内的血流动力学产生明显影响，与Takeshi Hiraoka 等[12]研究结果一致。此外，患者在全身麻醉后对自身体内循环调节失去控制，因此，IAP 的变化和体位的变化会影响患者的CSD 和Q 值。有研究表明，在术中被全麻的患者不同体位下血容量分布的不同[13]，改变体位时会对患者的冠状动脉血流量产生较大的影响，与蔡可银[14]的一致。

综上所述，在对患者行腹腔镜手术时，气腹的建立和患者体位的改变会导致患者的冠状动脉血流量减少。